Das schädelhirnverletzte Kind: Prävention ... - Hannelore Kohl Stiftung

Finanzierungsregelungen von der häuslichen Betreuung bis zur Heimunterbringung
Stationäre Versorgung
Die bestehenden Einrichtungen für die Langzeitbetreuung dürften durchweg
als stationäre Pflegeeinrichtungen zugelassen sein, so dass die Leistungen nach
§ 43 SGB XI unter den dort beschriebenen Voraussetzungen zur Verfügung
stehen. Die stationäre Pflege umfasst neben der pflegerischen Betreuung auch
die aktivierende Pflege und die Behandlungspflege (die zuletztgenannte Leistung
soll entsprechend der Koalitionsvereinbarung künftig wieder der GKV
zugeordnet werden).
Die gesetzliche Krankenversicherung ist bei der Unterbringung in einer Einrichtung
mit dem Hauptzweck einer pflegerischen Betreuung durchaus nicht
von ihren Leistungsverpflichtungen befreit. Vielmehr hat jeder Versicherte
grundsätzlich unabhängig davon, wo er seinen Lebensmittelpunkt hat, Anspruch
auf die Leistungen nach dem SGB V (siehe oben zur ambulanten Versorgung).
Klärungsbedürftig ist nun konkret, ob und inwieweit bei einer pflegerischen
Versorgung in einer Langzeiteinrichtung eine adäquate medizinischrehabilitative
Versorgung auch in der Weise sichergestellt werden kann, dass
die Krankenkasse entsprechend dem Bedarf solche Aufwendungen (für von in
der Einrichtung angestellte Therapeuten) auch pauschal (anteiliger Pflegesatz)
übernehmen darf. Eine Lösung also, bei der die in die Zuständigkeit der Krankenkassen
fallenden Leistungen nicht von außen (durch zugelassene Leistungserbringer)
erbracht und abgerechnet werden, sondern (pauschal) direkt mit
der entsprechenden Einrichtung.
Zweifellos gibt es hier (vertrags-)rechtliche Barrieren, z.B. im Hinblick auf den
Sicherstellungsauftrag der KVen oder die Zulassungsbestimmungen für Heilmittelerbringer.
Aber pragmatische Lösungen halte ich keineswegs für ausgeschlossen.
Bei den Ersatzkassen galt schon immer der Grundsatz, dass erforderliche medizinische
Leistungen auch in Sondereinrichtungen für Behinderte, Alten- und
Pflegeheimen zu Lasten der GKV gehen. Die Betroffenen sind ja keine Versicherten
2. Klasse, haben u.U. viele Jahre Beiträge gezahlt.
Wie kommen wir nun in dieser Sache weiter? Wir wissen, dass es Versorgungsmängel
gibt, im ambulanten wie im stationären Bereich. Davor dürfen wir die
Augen nicht verschließen.
Zunächst werde ich prüfen, ob die erwähnten Empfehlungen für die Pflege
und Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten neurologischen
Schädigungen in einen Handlungsrahmen für die Kranken- und Pflege-
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