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3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Una recente metanalisi sulla incidenza e natura degli eventi avversi riporta che in media 1 paziente su 10 subisce almeno un evento avverso durante la degenza, e che quasi la metà di questi episodi sarebbe potenzialmente prevenibile. In letteratura sono riportati diversi metodi di rilevazione degli EA in ospedale, nessuno dei quali però è privo di limiti. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, in collaborazione con le Aziende USL di Parma e Piacenza, ha ideato un progetto “Screening degli eventi avversi nelle Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna”, finanziato dalla Regione stessa nell’ambito del Programma di Modernizzazione, con l’obiettivo di validare un sistema automatizzato volto a segnalare la presenza di “potenziali” eventi avversi avvenuti durante il ricovero, attraverso le informazioni contenute nelle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), quindi da dati già disponibili. Lo scopo è quello di sviluppare e validare una strategia condivisa con il personale medico e infermieristico e di facile applicazione, che permetta di analizzare le cause degli EA in Azienda e di identificare possibili soluzioni per la quota prevenibile. Ovviamente il sistema non consente di misurare la frequenza degli accadimenti, ma è uno strumento utile per catturare i fenomeni “negativi” e favorire la messa in atto di interventi preventivi. La metodologia dello studio ha compreso le seguenti fasi: o Selezione dalla letteratura di un set di indicatori (Brennan 1991, Woolf 1996, Zhan 2003) e di una scheda raccolta dati per l’identificazione degli Eventi Avversi (Michel 2004) o Realizzazione del programma di screening in SAS (a cura dell’Agenzia Sanitaria Regionale) o Formazione del personale infermieristico e medico (2 giornate) o Estrazione cartelle cliniche “segnalate” dal programma di screening, più il 3% di “non segnalate” (per misurare i falsi negativi) o Analisi delle cartelle cliniche e compilazione delle schede, prima da parte degli infermieri e poi, solo per i casi ‘sospetti’, da parte dei medici Lo studio si è concluso nel 2009 e i risultati sono in corso di pubblicazione. In breve, sono stati utilizzati 7 indicatori : - Morte - TVP o embolia polmonare - Arresto cardiaco - Trasferimento in terapia intensiva - Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni durante il ricovero - Ricovero non programmato entro 28 giorni dalla dimissione - Degenza >21 giorni e analizzati dal sistema di screening tutti i dimessi transitati dai 15 reparti chirurgici delle 3 Aziende coinvolte, in un trimestre. La Prevalenza di EA è stata del 6%. 50 casi sono iatrogeni (50/77 pari al 65%), di cui 13 prevenibili. Il processo di revisione ha richiesto16 incontri per gli infermieri (per 330 ore lavoro) e 13 per i medici (84 ore lavoro). La capacità predittiva positiva del sistema di screening è stata del 17% e il valore predittivo negativo del 96%. In conclusione, la strategia di individuazione degli eventi avversi, ideata e testata in questo studio, è estremamente utile ed efficiente (riduce di 1/3 il numero di cartelle da visionare per individuare un EA). Il set di indicatori richiede un ampliamento (per aumentare la capacità predittiva positiva) ed un aggiornamento periodico da parte dell’Agenzia Sanitaria Regionale, al fine di dotare tutte le Aziende di un programma di screening automatizzato uniforme e “testato”. Prima della generalizzazione è necessario un corso di formazione mirato, volto a istruire il personale sull’utilizzo della scheda e a garantire l’uniformità del giudizio. È necessaria la tempestività della rilevazione (entro 1 mese dalla dimissione) e l’esecuzione di audit sistematici. Interventi sulla continuità assistenziale Compito essenziale dei servizi sanitari è attuare un’adeguata prevenzione, intesa non solo come prevenzione dell’insorgenza di malattie, ma anche delle complicanze di patologie esistenti, aiutando il paziente a convivere con il suo problema di salute e ad effettuare tutte le cure necessarie per ridurre/posticipare le sequele. In particolare, le patologie croniche, in costante aumento, presentano un’alta incidenza di complicanze, spesso potenzialmente evitabili, con la stretta collaborazione tra Ospedale e Territorio. Per poter analizzare la situazione a livello locale, è indispensabile disporre di dati facilmente rilevabili, valutabili nel tempo e confrontabili con quelli di altre realtà, anche allo scopo di sviluppare interventi di miglioramento e verificarne l’efficacia. Esistono in letteratura varie esperienze volte a individuare indicatori per verificare l’attuazione della continuità assistenziale. Una delle più note è quella dell’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), che individua 16 indicatori, i Prevention 186
Quality Indicators (PQI), relativi a 14 patologie, costruiti per l’applicazione alle Schede di Dimissione Ospedaliera, quindi a dati già disponibili. Sebbene si basino su informazioni relative ai ricoveri, i PQI forniscono indicazioni utili sull’intero processo assistenziale che deve essere garantito in modo integrato dai professionisti e dai Servizi sia dell’Ospedale che del Territorio. Inoltre, pur essendo i PQIs già ampiamente utilizzati a livello internazionale, occorre comunque tener presente alcuni limiti che ne caratterizzano l’applicazione: ad esempio, non è sempre possibile distinguere gli effetti della qualità dell’assistenza da altri fattori che dipendono dalla popolazione di un’area geografica (status socioeconomico, preferenze del paziente, capacità ospedaliere, condizioni ambientali che predispongono a certe patologie) o dalla qualità dei dati contenuti nella SDO. Sono due le patologie su cui l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha “sperimentato” i PQI: lo Scompenso cardiaco e il Diabete, malattie particolarmente rilevanti per frequenza, mortalità e tasso di complicanze, con conseguente oneroso carico assistenziale ed economico. Di seguito vengono brevemente illustrati gli indicatori, la metodologia e l’interpretazione dei risultati. Scompenso cardiaco Nonostante la natura cronico-degenerativa dello Scompenso Cardiaco (SC) implichi necessariamente per alcuni pazienti molteplici ricoveri in ospedale, una parte delle ammissioni è anche dovuta a cause non intrinseche alla patologia – non adeguata assistenza ambulatoriale post-dimissione, non compliance terapeutica del paziente, difficoltà di accesso all’assistenza disponibile – e sarebbe quindi potenzialmente evitabile. Il tasso di ricovero per SC pertanto può rappresentare un indicatore dell’avvenuta continuità assistenziale del paziente. Al fine di confrontare aree geografiche diverse, tuttavia, è opportuno standardizzare per età e sesso a beneficio di quelle aree che potrebbero presentare casistiche particolari (ad esempio più anziane). Come riportato in tabella, si rileva per i pazienti residenti nella provincia di Parma un tasso standardizzato inferiore al parametro di riferimento indicato dall’AHRQ e del tutto sovrapponibile a quello regionale. Tabella 4 Tasso di ricovero per scompenso cardiaco su 100.000 abitanti Residenti provincia di Parma Residenti Regione Emilia-Romagna Anno di ricovero Tasso grezzo Tasso standardizzato Tasso grezzo Tasso standardizzato per per età e sesso età e sesso 2007 393 412 441 430 2008 372 401 445 435 2009 399 447 446 426 Valore atteso P.Q.I. Diabete mellito Le complicanze a breve termine del diabete (chetoacidosi diabetica, iperosmolarità e coma), conseguenza di uno squilibrio dei valori di glucosio e insulina, sono spesso dovute a scostamenti dalla gestione ottimale del paziente. Il tasso di ricovero per complicanze a breve termine del diabete risulta un indicatore della qualità della gestione ambulatoriale/territoriale di soggetti diabetici. Per effettuare confronti fra aree diverse, è opportuno aggiustare il tasso eliminando le differenze per età e sesso; è importante però tener presente che la prevalenza di pazienti diabetici può variare tra aree geografiche, ad esempio per la composizione razziale o le condizioni socioeconomiche dei cittadini, creando possibili bias di interpretazione dell’indicatore. Come riportato in tabella, si rileva per i pazienti residenti nella provincia di Parma un tasso standardizzato inferiore al parametro di riferimento indicato dall’AHRQ ma lievemente superiore a quello regionale; il trend risulta comunque in decremento, sia a livello provinciale che complessivamente in Regione. Tabella 5 Tasso di ricovero per complicanze a breve termine del diabete su 100.000 abitanti Anno di ricovero Residenti provincia di Parma Tasso Tasso grezzo standardizzato per età e sesso Residenti Regione Emilia-Romagna Tasso Tasso grezzo standardizzato per età e sesso Valore atteso P.Q.I. 2007 21 20 17 18 2008 22 21 18 19 36 2009 20 19 16 16 187 521 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali
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