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Impianto di valvole aortiche percutanee nella terapia della stenosi valvolare aortica
La stenosi aortica degenerativa dell’anziano è un quadro di sempre più frequente riscontro e dalle
importanti implicazioni cliniche. Dalla comparsa dei sintomi la prognosi della stenosi aortica è
sfavorevole, con grave compromissione della qualità della vita e sopravvivenza ridotta, mentre la terapia
medica risulta di scarsa utilità. La sostituzione valvolare aortica chirurgica con protesi biologica o
meccanica rappresenta il trattamento di elezione, tuttavia è spesso gravata da un rischio operatorio
elevato, data l’età avanzata dei pazienti e le frequenti comorbidità. È ora disponibile una nuova possibilità
terapeutica per i pazienti che presentano stenosi aortica severa non trattabili chirurgicamente: l’impianto
percutaneo o transapicale di una valvola aortica biologica, TAVI acronimo dall'inglese “Transcatheter
Aortic Valve Implantation”. Queste protesi, autoespandibili o da espandere con palloncino, possono
essere inserite per via endoluminale, dislocando lateralmente i lembi della valvola patologica.
Queste protesi vengono impiantate in Italia dallo scorso anno ma non sono ancora disponibili informazioni
affidabili sull’effettivo profilo di costo-efficacia. Tale metodica dovrebbe garantire risultati clinici simili alla
chirurgia sostitutiva, con un intervento meno invasivo e con un rischio procedurale contenuto.
I risultati ad oggi disponibili suggeriscono che le tecniche percutanee e transapicali di sostituzione
valvolare sono fattibili e forniscono un miglioramento emodinamico e clinico a breve termine nei pazienti
con stenosi aortica severa e con controindicazioni all’intervento chirurgico. Si deve peraltro considerare
che, in caso di efficacia comprovata, queste tecniche potrebbero essere estese in futuro a pazienti a
minor rischio. Deve essere quindi definito il profilo di sicurezza e l’efficacia a medio e lungo termine di
queste metodiche innovative per valutarne appieno potenzialità terapeutiche e implicazioni clinico
organizzative. Nell’ambito del Programma di ricerca Regione Emilia Romagna-Università 2007-2009,
l’U.O. di Cardiochirurgia ha iniziato nel 2009 l’attuazione clinica del protocollo “TAVI” Transcatheter Aortic
Valve Implantation. IMPIANTO DI PROTESI VALVOLARI AORTICHE PER VIA ARTERIOSA E
TRANSAPICALE: STUDIO DI SICUREZZA ED EFFICACIA PER DEFINIRE UN MODELLO REGIONALE DI
UTILIZZO OTTIMALE DELLA NUOVA TECNICA
Lo studio ha lo scopo di verificare la sicurezza di impianto delle nuove protesi con frequenza e impatto
clinico delle eventuali complicanze, l’efficacia degli interventi di impianto delle protesi in termini mortalità
e in termini di classe funzionale a un anno dalla procedura. La sicurezza e l'efficacia dell'impianto di
protesi aortiche transcatetere saranno valutate in un gruppo ben selezionato di pazienti: pazienti con
controindicazione assoluta all'intervento cardiochirurgico o con rischio cardiochirurgico particolarmente
elevato; è prevista comunque l'esclusione dei pazienti con eccessiva compromissione delle condizioni
generali e con deterioramento significativo delle capacità cognitive e relazionali.
I risultati clinici degli interventi di TAVI in relazione alle indicazioni cliniche adottate e il confronto con i
risultati di gruppi analoghi o simili sottoposti ad intervento cardiochirurgico tradizionale o a semplice
valvuloplastica aortica serviranno per definire i criteri di appropriatezza di indicazione all'impianto di
queste protesi nella regione Emilia-Romagna. Potranno pertanto essere confermati i criteri di indicazione
adottati per questo studio oppure, in presenza di risultati non soddisfacenti, questi criteri potranno essere
limitati, o anche estesi in caso di risultati molto favorevoli.
Fino ad oggi presso l’U.O. di Cardiochirurgia sono state eseguite 12 procedure di impianto di protesi
valvolari aortiche percutanee, rispettivamente 6 transfemorali e 6 transapicali.
Le applicazioni terapeutiche delle cellule staminali nel trattamento dell’insufficienza
cardiaca
Gli stadi iniziali dell’insufficienza cardiaca secondaria a cardiopatia ischemica vengono generalmente
gestiti dalla terapia medica, mentre l’insufficienza cardiaca in fase terminale richiede procedure
chirurgiche che includono la rivascolarizzazione miocardica, le assistenze ventricolari od il trapianto
cardiaco.
Sebbene la rivascolarizzazione chirurgica o percutanea del miocardio ischemico può trattare l’angina,
ridurre il rischio di infarto miocardico e migliorare la funzione del miocardio vitale, non è possibile
ripristinare la vitalità in un territorio infartuato o rivascolarizzare aree severamente ischemiche che
presentino tuttavia arterie tributarie di piccolissimo calibro, dunque non passibili di rivascolarizzazione
coronarica chirurgica. E’ infatti noto che l’ischemia miocardica cronica può essere associata ad un danno
locale della funzione contrattile, che è parzialmente reversibile quando la perfusione tissutale viene
ripristinata (miocardio ibernato).
Il trapianto di cellule staminali progenitrici nel miocardio, capaci di differenziarsi in miociti o in cellule
endoteliali, avrebbe l’obiettivo di ripopolare il muscolo cardiaco con cellule che potrebbero ripristinare
un’adeguata contrattilità e sufficiente perfusione ematica da neovascolarizzazione.
È stato ben dimostrato che il midollo osseo è un ricco reservoir di cellule progenitrici e staminali tessuto
specifiche. Inoltre diversi studi hanno confermato che le cellule derivanti dal midollo osseo contribuiscono
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