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資料6 アンケート項目(医療機関向け)
問1.貴機関について。回答欄には○印をご記入ください(以下同様です)
問 No. 質問 選択肢 回答欄
問1.1 貴機関名(ご記入下さい)
問1.2
問1.3
問1.4
貴機関の医療関連サービスの内容(一
つお選びください)
貴機関の診療科(該当するものをすべ
てお選びください)
回答結果についてお尋ねしたい場合が
ございます。よろしければ回答者ご自身
について記載してください。
(1)検診センター・人間ドック
(2)診療所
(3)病院
(4)歯科医院
(1)なし
(2)内科
(3)小児科
(4)外科
(5)眼科
(6)耳鼻科
(7)歯科
(8)整形外科
(9)美容外科
(10)産科・婦人科
(11)精神科・神経科
(12)その他
( )
お名前
役職
電話番号
電子メールアドレス
問2.遺伝子検査サービスの提供(注1)について
問 No. 質問 選択肢
(1)現在実施している
回答欄
問2
貴機関では遺伝子検査
サービスの提供を実施
していますか
アンケート調査票
(2)過去には実施していたが、今はしていない
(3)これまで実施したことはないが、将来実施を計
画している
(4)実施したことはないし、今後も実施する予定は
ない
注1)本調査において「遺伝子検査サービスの提供」とは、以下に記すサービスを提供するこ
とをいう。
1.遺伝子検査依頼者から検査のための試料を受領し、DNA 及び/又は RNA からその塩基配列等
を検出し、「遺伝情報」を得た上で依頼者にその結果をふまえた情報を提供すること
2.上記1の事業の一部分を担う事業
① 遺伝子検査のための試料の採取・移送・保管等
② 試料採取用キットや検査用試薬等の提供
③ 検査・解析等の実施
④ 検査・解析等の結果の保管・伝達・解説等
⑤ それらの取次事業
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