Referenţi ştiinţifici - Muzeul Judeţean Satu Mare

More documents

Recommendations

Info

Satu Mare – Studii şi Comunicări Ştiinţele Naturale -– Vol. VI (2005) TEHNICĂ CHIRURGICALĂ ORIGINALĂ PENTRU REDUCEREA TIMPULUI DE ISCHEMIE AL GREFEI ÎN TRANSPLANTUL CARDIAC ORTOTOPIC METODA BI-CAVĂ Horaţiu SUCIU 1, Radu DEAC 1 1 - Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Tg.Mures, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară Rezumat Condiţia esenţială pentru o bună funcţionalitate postoperatorie a grefei în transplantarea cardiacă ortotopică o reprezintă reducerea perioadei de ischemie a cordului donator. Tehnica bi-cavă de transplantare cardiacă utilizată în Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg.Mureş, deşi şi-a dovedit avantajele comparativ cu tehnica clasică Lower-Shumway în ceea ce priveşte rezultatele şi incidenţa redusă a complicaţiilor postoperatorii, reprezintă o procedură mai laborioasă care se traduce printr-o perioadă mai lungă de ischemie a grefei, mai exprimată in situaţiile de prelevare de la distanţă. S-a utilizat o tehnică originală de reducere a timpului de ischemie prin modificarea succesiunii suturilor chirurgicale anastomotice. În mod obişnuit, secvenţa anastomozelor este: atriul stâng, vena cavă inferioară, vena cavă superioară, aorta şi în final artera pulmonară. Procedeul original utilizat de noi, constă în anastomozarea aortei ca prim timp de implantare, urmată de declampare şi reperfuzie, celelalte anastomoze realizându-se în condiţii de cord perfuzat. S-a constatat o reducere semnificativă a timpului de ischemie a grefei comparativ cu celelalte transplantări efectuate in IBCvT Tg.Mureş cu prelevare de la distanţă, cu toate avantajele care decurg din aceasta (necesar redus de inotropic, perioadă redusă de ventilaţie mecanică şi staţionare in secţia de terapie intensivă). Concluzii: procedeul reprezinta o metoda originala, simpla si eficienta de reducere a timpului de ischemie a grefei, avantajul fiind mai evident in cazul prelevarilor la distanta, care presupun un timp prelungit de conservare si transport. Summary Surgical technique to reduce graft ischemia in orthotopic bi-caval heart transplantation. Adequate function of the graft after orthotopic heart transplantation needs a limited time of ischemia of the donor heart. The bi-caval technique for donor heart implantation used in Mures Heart Institute, although proved superior to the classical technique, it is more complex and time consuming, leading to longer myocardial ischemia especially in cases with distant heart procurement. A new surgical technique which modifies the sequence of the surgical anastomoses has been applied to shorten the duration of ischemia of the arrested donor heart. The usual sequence of the anastomoses which takes between 60 and 90 minutes is the left atrium, inferior vena cava, superior vena cava, aorta and finally the pulmonary artery. Our technique started the heart implantation with the anastomosis of the aorta as the first step, followed by release of the aortic cross- clamp. While the donor heart is reperfused, the left atrial anastomosis is performed followed by the inferior and superior vena cavae and the pulmonary artery. Using this technique the ischemic time has been reduced to 15 to 20 minutes. In cases of distant procurement, the reduction of the ischemia time by one hour or more becomes significant. Against appareances, the anastomosis of the left atria posterior to the aorta already anastomosed, brings no technical difficulties and it is simple to perform retracting easily the aorta to the right and to the left while suturing the left and the rigth side of the left atrial anastomosis. The discrepancy between the size of the donor - normal - and recipient - enlarged - left atrium favors the sequence described and surgical access. The technique was successfully applied in 4 cases of human heart transplantation. Conclusion : the procedure described is a simple and efficient way to reduce the ischemia time of the donor heart mainly in the distant procurement cases with the extended transport time. Key words : transplantare cardiacă, tehnica bi-cavă, tehnică originală Realizarea transplantării cardiace la om, prin complexitatea problematicii, a implicat progrese în mai multe domenii ale medicinei, realizate în mod inegal. Dacă din punct de vedere tehnic, actul chirurgical s-a dovedit posibil încă de la începutul secolului XX, transplantarea clinică a fost realizată doar după înţelegerea fenomenelor imunologice generate de prezenţa allogrefei cardiace transplantate. Aşa cum se remarcă în alte sectoare ale chirurgiei contemporane de anvergură, numai convergenţa unor eforturi multidisciplinare a făcut posibilă realizarea transplantului cardiac ca o metodă efectivă de tratament. Transplantarea cardiacă a urmat progreselor înregistrate în domeniul transplantării renale, avansând în paralel cu celelalte transplantări de organe. 319 Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale au permis abordarea relativ precoce a transplantării experimentale şi din 1967(Christian Barnard) a transplantării clinice, dar rezultatele nesatisfăcătoare au generat o perioadă de aparent regres. Evoluţia transplantării cardiace de la nivelul de act chirurgical spre ceea ce reprezintă astăzi, şi anume o metodă eficientă de tratament a insuficienţei cardiace în stadiu terminal, a avut de aşteptat acumularea cunoştinţelor multidisciplinare corespunzătoare, mai precis dezvoltarea tehnicilor de conservare de organ, elucidarea bazelor imunologice ale transplantării, demonstrarea aplicabilităţii clinice a transplantării cardiace, precum şi dezvoltarea unui sistem pentru identificarea şi alocarea organelor în vederea transplantării.
Satu Mare – Studii şi Comunicări Ştiinţele Naturale -– Vol. VI (2005) În cei aproape 40 de ani de transplantare cardiacă s-a dovedit că una din condiţiile esenţiale pentru buna funcţionalitate postoperatorie a grefei în transplantarea cardiacă ortotopica o reprezinta reducerea perioadei de ischemie a cordului donator. Prin perioadă de ischemie a grefei, se înţelege perioada de timp care se scurge între momentul clampării aortei cordului donator în vederea prelevării şi momentul în care acesta începe sa funcţioneze în organismul receptorului (momentul declampării aortei). Timpul de ischemie a grefei este aşadar compus dintr-o succesiune de timpi care se sumează, şi care conform studiilor din literatura de specialitate nu trebuie să depăşească 4 ore. Evident, cu cât timpul de ischemie al grefei este mai scurt, cu atât şansele pentru buna funcţionare a grefei şi implicit a evoluţiei postoperatorie a pacientului sunt mai ridicate. Reducerea timpului de ischemie este de o importanţă covârşitoare în situaţiile în care prelevarea de organ se desfăşoară la distanţă faţă de centrul unde se efectuează transplantarea, deoarece în ecuaţie intervine suplimentar timpul de transport asupra căruia este dificil de intervenit în sensul diminuării lui, mijloacele de transport fiind convenţionale (ambulanţă, elicopter), criteriul geografic al alocării organelor fiind important în acest context. Posibilităţile de reducere a timpului de ischemie sunt aşadar legate de reducerea timpului de transport, respectiv ameliorarea tehnicii chirurgicale. În acest context, am încercat să acţionăm în sensul reducerii timpului chirurgical de implantare a grefei cardiace prin modificarea succesiunii efectuării anastomozelor în scopul declampării cât mai precoce a aortei. Tehnica standard a transplantării cardiace a fost pusă la punct de Lower şi Shumway (Stanford University). Conform acesteia, implantarea cordului donator se efectuează în următoarea succesiune a anastomozelor : atriul stâng, atriul drept, aorta urmată de declampare şi în final artera pulmonară. Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de prezenţa unui compartiment redundand al atriului drept, cu consecinţe nefavorabile asupra funcţionalităţii grefei pe termen mediu şi lung prin favorizarea tulburărilor de ritm si conducere, insuficienţă tricuspidă, reducerea contibuţiei atriale la umplerea ventriculară, tromboze de atriu drept, precum şi dificultăţi în efectuarea pe cale jugulară a endobiopsiei miocardice. Aceste dezavantaje au fost înlăturate prin utilizarea tehnicii bi-cave a transplantării cardiace ortotopice, care deşi este mai laborioasă decât tehnica standard prin efectuarea unei a cincea anastomoze, s-a impus ca şi procedeu de elecţie în majoritatea centrelor de transplant cardiac din lume. Avantajele tehnicii bicave faţă de tehnica standard, constau într-o poziţie fiziologică a cordului, incidenţă redusă a aritmiilor, tulburărilor de ritm şi insuficienţelor valvulare, precum şi prin creşterea eficienţei atriale la umplerea ventriculară. Succesiunea anastomozelor în tehnica bicavă clasică(Dreyfuss 1991), sunt : atriul stâng, aorta urmată de declampare, vena cavă inferioară, vena cavă superioară şi în final artera pulmonară. Tehnica bi-cavă de transplantare cardiacă deşi şi-a dovedit avantajele comparativ cu tehnica clasică Lower-Shumway în ceea ce priveşte rezultatele şi incidenţa redusă a complicaţiilor postoperatorii, reprezintă o procedură mai laborioasă care se traduce printr-o perioadă mai lungă de ischemie a grefei, mai exprimată în situaţiile de prelevare de la distanţă În Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg.Mureş, în perioada noiembrie 1999 – august 2006, s-au efectuat 16 transplantări cardiace ortotopice, toate prin utilizarea tehnicii chirurgicale bi-cavă. Dintre acestea, doar 4 prelevări au fost efectuate în Tg.Mureş, celelalte 12 fiind efectuate la distanţă, cu impact evident asupra timpului de ischemie al grefei. Timpul de ischemie al grefei în transplantările după prelevare locală, a variat între 82 şi 112 minute, cu o medie de 91 de minute, în timp ce ischemia grefei în situaţia prelevărilor la distanţă a fost cuprinsă între 222 şi 243 minute, cu o medie de 232 minute, foarte aproape de cele patru ore care marchează limita pentru viabilitatea şi buna funcţionare a organului transplantat. Aceste cazuri, 4 la număr, au fost caracterizate printr-o evoluţie mai lentă, cu o durată de staţionare în reanimare prelungită, necesar inotropic crescut şi asistare mecanică circulatorie temporară cu balon de contrapulsaţie aortică(2 cazuri), ca o expresie a disfuncţiei mecanice a grefei datorită ischemiei prelungite. In scopul reducerii perioadei de ischemie şi implicit a evitării complicaţiilor produse de aceasta, în Clinica de Chirurgie Cardiovasculara din Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg.Mureş, s-a utilizat o tehnică originală de reducere a timpului de ischemie, care nu a fost comunicată până în prezent în literatura de specialitate şi care constă în modificarea succesiunii suturilor chirurgicale anastomotice ale tehnicii bi-cavă clasică. Procedeul original utilizat de noi, care a fost aplicat la ultimele 8 transplantări cardiace, toate grefele provenind din prelevări la distanţă, constă în anastomozarea aortei ca prim timp de implantare, urmată de declampare si reperfuzie, celelalte anastomoze realizându-se in condiţii de cord perfuzat şi în activitate. S-a constatat o reducere semnificativă a timpului de ischemie a grefei comparativ cu celelalte transplantări efectuate in IBCvT Tg.Mureş cu prelevare de la distanţă, acesta variind între 145 şi 172 minute, cu o medie de 155 minute, cu toate avantajele care decurg din aceasta (necesar redus de inotropic, perioadă redusă de ventilaţie mecanică şi staţionare în secţia de terapie intensivă).Contrar aşteptărilor, efectuarea anasto-mozei atriului stâng posterior de aortă precum şi a celorlalte anastomoze s-a realizat cu uşurinţă datorită discrepanţei între cordul donator (de dimensiuni normale) si cavitatea pericardică a receptorului (dilatată extrem), fapt ce a asigurat confortul chirurgical şi a permis expunerea facila a structurilor anatomice. Concluzii: procedeul reprezintă o metodă originală, simplă şi eficientă de reducere a timpului de ischemie a grefei, avantajul fiind mai evident in cazul prelevărilor la distanţă, care presupun un timp prelungit de conservare si transport. BIBLIOGRAFIE-ARTICOL ORIGINAL 320
Page 2 and 3:
Satu Mare - Studii şi Comunicări
Page 4 and 5:
Page 6 and 7:
Page 8 and 9:
Page 10 and 11:
Page 12 and 13:
Page 14 and 15:
Page 16 and 17:
kg/ha 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Page 18 and 19:
Suprafata-mii hectare Substanta act
Page 20 and 21:
Page 22 and 23:
Page 24 and 25:
Page 26 and 27:
Page 28 and 29:
Page 30 and 31:
Page 32 and 33:
Page 34 and 35:
Page 36 and 37:
Page 38 and 39:
Page 40 and 41:
Page 42 and 43:
Page 44 and 45:
Page 46 and 47:
Page 48 and 49:
Page 50 and 51:
Page 52 and 53:
Page 54 and 55:
Page 56:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
140 120 100 80 60 40 20 0 Satu Mare
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Nr. Crt. Satu Mare - Studii şi Com
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Nr. crt. Satu Mare - Studii şi Com
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Anexa - I Satu Mare - Studii şi Co
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
Page 215 and 216:
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239 and 240:
Page 241 and 242:
Page 243 and 244:
Page 245 and 246:
Page 247 and 248:
Page 249 and 250:
Page 251 and 252:
Page 253 and 254:
Page 255 and 256:
Page 257 and 258:
Page 259 and 260:
Page 261 and 262:
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Page 267 and 268:
Page 269 and 270: Satu Mare - Studii şi Comunicări
Page 319: Satu Mare - Studii şi Comunicări
show all

Referenţi ştiinţifici - Muzeul Judeţean Satu Mare

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?