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Projekt: „Aktion Berufsplan“ – Erstkontaktbogen
Datum: durchgeführt von:
Persönliche Daten:
Name: ______________________Geburtsdatum: ______________Konfession:_______
Adresse: _____________________________________________________________
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Telefon / E-Mail: ________________ Staatsangehörigkeit: _______________________
Eltern (Name u. Adresse) oder wichtigste Kontaktperson: _________________________
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Wohnsituation (Eltern, allein, Internat etc.):
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Behinderung:
Welche Behinderung haben Sie? Ist diese angeboren oder erworben?
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Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? ○ Ja ○ Nein
Wenn ja, GdB: ______________; Merkzeichen: _______________________________
Stehen Sie unter Betreuung oder werden Sie bei Volljährigkeit eine erhalten?
○ Ja ○ Nein
wenn Ja, Name und Adresse der Betreuungsperson? ____________________________
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Welche Einschränkungen haben Sie durch die Behinderung?
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Sind Sie auf Pflege/Assistenz oder andere Hilfen angewiesen?
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