Le livret des communications - JLAR

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de raison neurologique d’en imposer la poursuite. Il convient donc de laisser l’anesthésiste et le chirurgien parfaitement libres de l’attitude à adopter vis à vis des AC, comme pour tout autre patient. En revanche, dans les accidents veineux récents, et dans les accidents sur prothèse cardiaque mécanique, le risque d’aggravation à l’arrêt de l’héparine est majeur et dans la mesure du possible l’intervention doit se faire sous AC ou avec l’interruption la plus courte possible. En pratique le problème se pose peu pour les AP dans un contexte de situation urgente, en raison de l’action prolongée de ces agents. La situation est différente quand les AP ou les AC sont prescrits en prévention secondaire, et que le patient doit subir une intervention réglée non urgente. Il faut mettre dans la balance le risque (vital et fonctionnel) encouru si l’intervention se déroule sous AP ou AC (dépendant du type de chirurgie) et celui encouru au plan neurologique en cas d’arrêt de ces traitements. Si l’on considère un arrêt de 10 jours pour les antiplaquettaires, le risque d’événement grave (décès, infarctus du myocarde, infarctus cérébral) peut être estimé à environ 1 pour 300 patients opérés, lorsque la cause de l’ischémie cérébrale était une sténose carotide > 70% ou une fibrillation auriculaire, et 1 pour plus de 1000 patients opérés dans les autres causes. Le risque est majeur en revanche dans les prothèses valvulaires mécaniques. Le cas particulier de l’endartérectomie carotide doit être souligné car c’est la seule situation où la conduite pratique peut être orientée par un essai clinique : dans l’essai MACE, les patients recevaient en périopératoire soit de l’aspirine (80mg / j) soit un placebo : l’essai a du être interrompu en raison d’un excès signifiatif d’infarctus du myocarde dans le groupe placebo. La prescription d’aspirine en périopératoire s’impose donc dans la chirurgie carotide en raison du haut risque coronaire de ces patients. Quel Conduite proposer ? D’une façon générale il convient donc de laisser l’anesthésiste libre de la prescription ou de l’arrêt des AC et des AP en périopératoire et dans la majorité des cas ces patients encourent un faible risque si l’arrêt des AP ou AC est court. Il y a cependant des circonstances qui échappent à cette règle et où l’arrêt doit être évité ou limité au strict minimum : c’est le cas en phase aiguë d’une thrombose veineuse cérébrale et chez les patients porteurs de prothèses mécaniques, et dans la chirurgie carotidienne. Dans tous les cas la décision doit être prise en mettant dans la balance le risque neurologique et le risque chirurgical. Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 10 des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
Risque cardiovasculaire de l’arrêt des antiagrégants et des anticoagulants. Attitude en chirurgie cardiovasculaire. C Decoene Service d’Anesthésie-Réanimation en cardiologie Dr Pol Les antithrombotiques (anticoagulants ou antiagrégants) ont une place importante en pathologie cardio-vasculaire. Désormais, de nombreux patients se présentent à la consultation d’anesthésie ou en urgence avec un de ces médicaments sur leur ordonnance. Dans la période préopératoire immédiate, l’anesthésiste-réanimateur se trouve alors confronté au douloureux dilemme d’obtenir une hémostase efficace et sûre tout en préservant son patient des complications liées à sa pathologie cardio-vasculaire. Les antithrombotiques sont composés de trois grandes classes pharmacologiques : les antivitamines K, les héparines (héparine non fractionnée HNF, héparine fractionnée ou de bas poids moléculaire HBPM), les antiagrégants. Chaque classe interfère à différents points de la cascade de coagulation justifiant une indication en fonction de la pathologie. Deux grandes indications des antithrombotiques peuvent être dégagées en pathologie cardiovasculaire : le risque thromboembolique lié à une prothèse valvulaire mécanique, à une maladie rythmique cardiaque ou à une maladie thromboembolique veineuse couvert par l’utilisation des héparines et des antivitamines K et la prévention des accidents thrombotiques et emboliques liés à la maladie athéromateuse réalisée par les antiagrégants (aspirine, ticlopidine, clopidogrel). La prise en charge péri-opératoire et le risque pris en cas d’arrêt des antithrombotiques est discutée différemment selon ces deux grandes indications. I Risque d’arrêt des antithrombotiques en présence d’une prothèse valvulaire mécanique, d’une arythmie ou d’une maladie thromboembolique veineuse La mise en place d’une prothèse valvulaire mécanique entraîne un risque important d’emboles notamment cérébraux. L’importance de ce risque embolique augmente si la prothèse est implantée en position mitrale ou tricuspidienne, s’il existe plusieurs prothèses, si le patient présente des signes de bas-débit cardiaque ou une arythmie cardiaque associée. Les patients porteurs d’une arythmie cardiaque le plus souvent à type de fibrillation auriculaire présentent un risque embolique fréquent en raison d’une stase dans l’oreillette gauche et nécessitent une anticoagulation. Tous ces patients reçoivent au long cours des antivitamines K (AVK) contrôlés par l’INR (en général compris entre 2.5 et 4). Cette anticoagulation doit être poursuivie pendant la période périopératoire. Les AVK ont l’inconvénient d’avoir une ½ vie longue. Ils nécessitent un relais par des anticoagulants à ½ vie plus courte par voie sous cutanée ou intraveineuse pour la période périopératoire. Actuellement pour le relais des AVK avant une intervention, seule l’HNF possède l’AMM dans le cadre des prothèses valvulaires mécaniques et des troubles du rythme. Il est recommandé d’interrompre les AVK sous couvert d’HNF sous-cutanée afin d’obtenir un TCA double du témoin avant une chirurgie réglée. Sous peu, les HBPM devraient obtenir l’autorisation d’emploi pour le relais des AVK en périopératoire. Une étude en chirurgie valvulaire cardiaque a validé l’emploi des HBPM dans cette indication à la posologie de 100 UI anti Xa /kg/ 12 heures vérifiée par la mesure d’anti Xa entre 0,5 et 1 UI/ml (1). Cette stratégie de relais des AVK par l’HNF permet d’obtenir une courte période sans anticoagulation afin de permettre l’acte chirurgical. Au cours de cette période (l’acte chirurgical), il faut veiller à garder une hémodynamique parfaite et à éviter une hémoconcentration. Dès l’hémostase obtenue, une anticoagulation efficace par HNF doit être obtenue (TCA malade > 2x TCA Témoin). Les patients atteints de thrombophilie ou aux antécédents de phlébites ou d’embolie pulmonaire présentent un risque d’embolie pulmonaire périopératoire important. A la différence des patients porteurs d’une prothèse mécanique, tous ces patients ne bénéficient pas d’une anticoagulation au long cours. En cas d’AVK préopératoire, le principe du relais est identique à celui décrit ci-dessus et est validé pour les HBPM en préopératoire. En post-opératoire, il faut insister sur le fait que la Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 11 des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
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