Le livret des communications - JLAR

LE PATIENT SOUS ANTIPLAQUETTAIRE OU ANTICOAGULANT.
INDICATIONS NEUROLOGIQUES. MODALITES D’ARRET ET DE RELAIS.
Didier LEYS
Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire.
CHU de Lille. Hôpital Roger Salengro.
59037 Lille.
Problématique.
En dehors des indications non spécifiques des anticoagulants (AC) chez des patients
immobilisés pour des raisons neurologiques, que nous ne traiterons pas, les indications neurologiques
des antiplaquettaires (AP) et des AC se limitent au domaine des accidents vasculaires cérébraux
(AVC). Dans une population d’un million d’habitants, 2400 AVC (80% ischémiques) et 500 accidents
ischémiques transitoires surviennent chaque année et viennent s’ajouter aux 12000 survivants d’AVC
ou AIT dont la plupart reçoivent un traitement AC ou AP. Certains de ces patients subissent une
intervention chirurgicale et posent alors le problème du risque lié à l’arrêt de ces traitements.
Objectif. L’objectif est de préciser, vu du point de vue du neurologue, les modalités d’arrêt éventuel
des antiagrégants ou des anticoagulants prescrits pour un AVC.
Les indications neurovasculaires des antiplaquettaires et des anticoagulants.
Les AP et les AC ont été testés en phase aiguë des AVC. Dans les ischémies cérébrales
artérielles, les AC n’ont fait preuve d’une efficacité (marginale) que dans un seul essai, tandis que tous
les autres essais ont été négatifs, ainsi que la méta-analyse, y compris dans le sous groupe de patients
avec fibrillation auriculaire. L’héparine n’a donc pas d’indication curative en phase aiguë. En revanche
l’aspirine (160 à 300 mg) réduit le risque de décès ou dépendance à un mois, le nombre de malade à
traiter pour éviter un événement (NTT) étant de 83 (par analogie, NTT = 12 pour le rt-PA dans les 3
heures et 16 pour l’organisation en unité neurovasculaire). L’analyse détaillée des 2 essais positifs
avec l’aspirine montre que ce traitement diminue le risque de décès et handicap à 1 mois, simplement
en prévenant les récidives précoces. Dans les accidents veineux, en revanche, l’héparine a un effet
favorable prouvé et important sur la mortalité et le handicap (NTT = 12).
Les AP et les AC ont aussi été testés en prévention secondaire, et sont surtout prescrits dans cette
indication. A côté la correction des facteurs de risque modifiables et du traitement chirurgical des
sténoses carotides à haut risque (sténoses symptomatiques > 70%), un traitement AP ou AC est
toujours indiqué dans les ischémies cérébrales, et le choix dépend de la cause présumée. Les
antiplaquettaires, constituent la base de la prévention de la plupart des ischémies cérébrales. Ils ont une
efficacité prouvée dans la prévention de l’ischémie cérébrale liée à l’athérosclérose: si l’aspirine (50 à
1300 mg), la ticlopidine (500 mg), le clopidogrel (75 mg) et le dipyridamole (400 mg) sont efficaces,
l’efficacité maximale est obtenue avec le clopidogrel, la ticlopidine et l’association aspirine -
dipyridamole. L’aspirine est aussi indiquée dans la plupart des autres causes d’ischémies cérébrales,
sauf dans les cardiopathies à haut risque embolique et les dissections artérielles cervicales, où, en
l’absence de contre indication majeure l’héparine, puis les antivitamines K sont indiqués.
Quel est le risque de l’arrêt momentané des antiplaquettaires et des anticoagulants prescrits
pour des raisons neurovasculaires ?
Il est exceptionnel de devoir opérer un patient en phase aiguë d’une ischémie cérébrale. Les
indications neurochirurgicales étant exceptionnelles (volet décompressif, dérivation pour infarctus du
cervelet), ce sont les interventions de chirurgie orthopédiques qui sont les moins rares à ce stade. Les
AC n’ayant fait preuve d’une efficacité, y compris en cas de fibrillation auriculaire, il n’y a donc pas
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 9
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille