Le livret des communications - JLAR

Critères de choix entre les différentes méthodes d’ALR :
Anesthésie péridurale :
L’intérêt principal de l’anesthésie péridurale pour la césarienne en urgence réside en l’existence d’un
cathéter déjà en place et efficace pour une analgésie du travail (87% des accouchements à l’hôpital
Jeanne de Flandre en 1999). En effet Price (25) a montré que la ré-injection de xylocaïne adrénaliné
permettait d’obtenir une anesthésie de niveau T4 en 7 minutes en moyenne (constamment inférieur à
12 minutes). Une anesthésie cutanée est effective dès les premières minutes permettant le début de
l’acte chirurgical. L’injection en salle de travail et la suppression des tests vérifiant la qualité et
l’extension du bloc diminue encore ce délai (2). L’association aux anesthésiques locaux de
vasoconstricteurs et de dérivés morphiniques réduit le temps d’installation du bloc et améliore la
qualité de l’anesthésie en diminuant les douleurs viscérales résiduelles(17,22,36).
Dans le cas d’urgences dites relatives (17,24), le moindre retentissement hémodynamique de
l’anesthésie péridurale, plus progressif que la rachianesthésie peut devenir un argument décisif
lorsque la situation hémodynamique est au premier plan (1,3,9,11,20,22,28).
Rachianesthésie :
Sa mise en œuvre est rapide, Elle permet d’obtenir un niveau D10 en 2 minutes et en 7 minutes un
niveau D4 suffisant pour le temps intrapéritoneal (34,36).Cette technique est fiable dès lors qu’un reflux
de LCR authentifie la position de l’aiguille en sous arachnoïdien (36). La faible quantité
d’anesthésiques locaux utilisés rend nul tout effet toxique chez la mère ou le fœtus (5,17). Cependant on
ne retrouve aucune différence en ce qui concerne les scores comportementaux des nouveaux nés sous
rachianesthésie ou sous péridurale (3,17). L’association aux anesthésique locaux de dérivés
morphiniques permet d’obtenir une analgésie per et post opératoire de qualité sans dépression
néonatale (17,36).
Le principale inconvénient de cette technique, réside dans la fréquence et l’importance de
l’hypotension comparée à ce que l’on observe lors d’une péridurale. Si l’hypotension est brève et/ou
contrôlée, son retentissement sur le débit utero placentaire est minime (1,11,24,27,28,32). Cependant
Robert (31) décrit, dans le cadre de césariennes programmées, un nombre d’acidoses fœtales plus élevé
sous rachianesthésie, par rapport à la péridurale et à l’anesthésie générale, qu’il attribue au
modification hémodynamique de cette technique. Cet effet indésirable survenant dans près de 60 à
90% des cas (1,3,17,21,32), pourrait s’avérer très délétère en cas de souffrance fœtale associée. Mais
Marx (20) dans le cadre de césarienne en urgence pour souffrance fœtale ne retrouve pas de différence
entre la péridurale et la rachianesthésie pour les scores d’Apgar et les gaz du sang. Il démontre que
cette technique bien maîtrisée peut être utilisée en urgence lors d’hypoxie fœtale.
Autres techniques :
Rachi-péri séquentielle :
Quelque soit le matériel et la technique employée elle rassemble théoriquement les avantages des deux
techniques, rapidité et efficacité de la rachianesthésie associés à la gestion et à la prolongation du bloc
de la péridurale (24,36).Mais sa réalisation technique est plus longue à mettre en œuvre, ce qui la rend
peu adaptée au cadre de l’urgence et expose toujours au risque d’hypotension maternelle lié à la
rachianesthésie.
Rachianesthésie continue :
Cette technique ne semble pas recommandée aux situations d’urgences (17,24,36). Elle peut être
réservée à des patients présentant des modifications anatomiques du rachis lorsque la mise en place
d’un cathéter de péridurale est impossible.
Conclusion :
Lors d’une césarienne en urgence, le point de vue de l’anesthésiste est tout aussi essentiel que celui de
l’obstétricien car la majorité des décès maternels secondaires à l’anesthésie survient sous anesthésie
générale au décours de césariennes.
Le dépistage et l’information de la patiente à risque lors de la consultation d’anesthésie à distance de
l’accouchement doivent permettre d’anticiper et de proposer un choix de techniques adaptées aux
conditions maternelles, fœtales et obstétricales.
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 25
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille