Le livret des communications - JLAR

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A/ L’AUGMENTATION BRUTALE DU CONTENANT Lors du retrait du clamp, le myocarde doit lors de ces premiers battements remplir l’ensemble du réseau exclu qui est à vasodilatation maximale en raison d’une adaptation vasculaire à l’ischémie. Cette adaptation se réalise assez rapidement en présence d’une volémie suffisante et d’une fonction myocardique normale. Malheureusement à cette augmentation brutale du contenant s’ajoute une vasodilatation liée à la mise en circulation des métabolites générées lors de l’ischémie mais également par le phénomène de reperfusion. Certains auteurs ont estimé à plus de 50% la baisse des pressions de perfusion sur les territoires supérieurs au clampage. Cette chute de pression peut retentir sur la perfusion coronaire et ainsi provoquer un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde. L’hématocrite abaissé lors de la période de déclampage en raison des saignements et de la dilution entraînée par le remplissage augmente ce risque. B/ La mise en circulation des métabolites de l’ischémie-reperfusion La remise en circulation des métabolites issus de la période d’ischémie déclenche une vasodilatation systémique associée à une augmentation de la pCO2 nécessitant une adaptation de la ventilation. Des micro agrégats créés lors de l’ischémie peuvent être embolisés dans le filtre pulmonaire entraînant une anomalie de ventilation-perfusion souvent infra-clinique. La reperfusion entraîne la création de molécules très réactives tel que les ions superoxides à très haut pouvoir de lyse aggravant les lésions crées par l’ischémie et provoquant une boucle amplificatrice des lésions. La remise en charge d’une partie du territoire splanchnique peut libérer dans la circulation générale les produits de la translocation bactérienne liée à l’ischémie et augmentant ainsi le risque infectieux. C/ les lésions mécaniques liés au clamp La pose d’un clamp sur les parois d’une aorte athéromateuse comporte un risque de fracture des plaques d’athérome avec dissémination lors du déclampage soit de macro fragments soit de microembols réalisant un syndrome d’embolies de cholestérol se traduisant par de multiples ischémies focales au niveau des orteils et une insuffisance rénale par embolisation également En pratique le déclampage n’est pas un simple retour à l’état antérieur préclampage mais comporte une période de vasodilatation extrême résultante de l’augmentation du contenant majoré par les phénomènes d’ischémie et de reperfusion. Pour cela il est nécessaire de préparer cette période lors des 15 minutes la précédant. Le contrôle de la volémie est la clé du succès de cette période bien avant le recours aux inotropes, il doit comprendre l’évaluation des pertes insensibles, des pertes sanguines et bien souvent une déshydratation préopératoire. Les effets des vasodilatateurs doivent être parfaitement contrôlables en raison des variations brutales de la volémie. La ventilation doit être adaptée pour faire face à l’augmentation de pCO2 résultante de la mise en circulation de territoire exclu de la circulation. En conclusion Le phénomène clampage-déclampage n’est pas un simple phénomène mécanique, il s’accompagne de nombreuses réactions qui concourent pour la plupart après la phase hypertensive initiale à une vasodilatation intense qu’il est nécessaire de bien contrôler pour permettre d’en limiter les effets. Dans cette pathologie, l’approche de la volémie et le contrôle de la pression de perfusion en sont les clés majeures Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 76 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
Anévrysme de l’aorte abdominale Rôle de l’IADE dans la prise en charge L.Liagre, J-L Mouton, Dr Decoene, Dr Pol. Service d’anesthésie réanimation en Cardiologie - Dr POL Hopital Cardiologique, CHRU LILLE 59037 LILLE Cedex La chirurgie de l’anévrysme de l’aorte abdominale est une des chirurgies où le risque cardiovasculaire est des plus importants. Elle combine des effets hémodynamiques liés à l’acte chirurgical lui même (clampage-déclampage) ainsi qu’au terrain (lésions athéromateuses associées et âge). Cette chirurgie peut se rencontrer en urgence. Le principe de la cure chirurgicale de l’anévrysme de l’aorte abdominale consiste en : un clampage-déclampage de l’aorte en amont et en aval de l’anévrysme, une exclusion de celui-ci , ainsi qu’un rétablissement de la continuité par un tube prothétique aortoaortique, aortobiiliaque ou aortobifémoral. Le conditionnement du patient au bloc opératoire est déterminé par les facteurs suivants : ! Terrain polyathéromateux ! Clampage Atteintes coronariennes fréquentes Augmentation de la postcharge Lésions carotidiennes !Altération de la fonction respiratoire ! Déclampage BPCO post tabagique Diminution de la postcharge Relargage des métabolites anaérobies !Altération de la fonction rénale Diabète HTA !Age Les différentes techniques d’anesthésie utilisées sont soit l’anesthésie générale associée à une anesthésie locorégionale soit une anesthésie balancée (choix du service). D’autre part, une prémédication est prescrite afin de diminuer l’anxiété. La vérification du dossier est primordiale : on s’assurera notamment de la présence d’un groupe sanguin ( 2 déterminations) de RAI (- de 72 H) ainsi que de la commande et de la disponibilité des concentrés érythrocytaires au laboratoire. 1. Problème liés à la chirurgie abdominale : a) La voie d’abord de cette chirurgie est abdominale ou rétro péritonéale, elle nécessite : ! Une sonde gastrique (vidange de l’estomac, prévention de l’iléus réflexe). Sonde en drainage libre au bloc opératoire et en aspiration jusqu’à la reprise du transit ! Une curarisation profonde : meilleure exposition de l’aorte Mise en place d’une seringue électrique à débit continu ou bolus itératifs Surveillance par un monitorage (évaluation TOF,PTC) b) Cette chirurgie est particulièrement douloureuse, l’analgésie est assurée par l’injection en seringue automatique d’une importante dose de morphiniques. Temps douloureux Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 77 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
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