Le livret des communications - JLAR

prescription d’HBPM doit être réalisée selon des critères stricts liés au poids et doit être vérifiée
l’activité anti-Xa chez les patients présentant un risque élevé.
II Le risque lié à l’arrêt des antiagrégants
Les antiagrégants ont pris une place importante dans le management de la maladie athéromateuse et de
ses complications. Cependant toutes les indications des antiagrégants sont issues d’études de réduction
du risque d’accident vasculaire dans le temps (1 mois à 5 ans) et aucune étude n’a précisé les risques
relatifs à un arrêt court des antiagrégants. Le risque lié à leur arrêt est différent selon leur indication en
pathologie cardiovasculaire. Leur effet antiagrégant est différent selon le type d’antiagrégants utilisés.
Pour toutes les molécules sauf une (le flurbiprofène cébutid®), leur inhibition de l’agrégation est
irréversible et nécessite la régénération des plaquettes pour disparaître. A la différente des traitements
anticoagulants il n’existe pas à l’heure actuelle des molécules permettant une inhibition transitoire (< à
12 heures) de l’agrégation plaquettaire. Tous ces éléments imposent de bien évaluer le risque
hémorragique pour permettre ou non la poursuite des antiagrégants en périopératoire .
L’indication princeps des antiagrégants
Les antiagrégants réduisent le risque d’accidents vasculaires en limitant les phénomènes de thrombose
au niveau des plaques d’athérome. La plaque d’athérome caractérise la maladie athéromateuse. Elle
entraîne une rupture de l’endothélium vasculaire et évolue en plusieurs étapes. Les plaquettes
interviennent en initiant des phénomènes de thrombose au niveau de cette plaque au contact de
l’endothélium endommagé. Le thrombus formé peut obstruer la lumière artérielle ou être embolisé. Ce
risque thrombotique est maximum en présence d’une plaque jeune récemment ulcérée. Cet évènement
thrombotique provoque les syndromes cliniques instables (angor instable, infarctus, AIT), à la
différence des plaques stables qui ont une traduction clinique modérée et stable (Angor stable). Toutes
les plaques ulcérées ne présentent pas le même potentiel thrombogène. Ces phénomènes
thrombotiques sont favorisés par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Parmi les facteurs
intrinsèques, il faut souligner le rôle du facteur tissulaire exposé par les macrophages incorporés dans
la plaque d’athérome. Parmi les facteurs extrinsèques, l’activation systémique de la coagulation, les
anomalies de la fonction plaquettaire (thrombocytémie), l’augmentation du taux de fibrinogène sont
des marqueurs indépendants du risque thrombotique athéromateux. Les antiagrégants évitent la liaison
interplaquettaire et la formation du thrombus à la surface de la plaque. En l’absence de thrombus les
phénomènes emboliques et l’évolution brutale de la plaque sont limités (2)
Le rôle de l’acte chirurgical sur les lésions d’athérome doit être évoqué également même s’il est très
théorique. Une seule étude (3) a rapporté l’augmentation des accidents vasculaires cérébraux
ischémiques en chirurgie non vasculaire et non cardiaque. L’agression chirurgicale entraîne des
modifications rhéologiques et des modifications de coagulation. La place des perturbations de la
coagulation induites par le syndrome inflammatoire chirurgical n’a pas été étudiée. Le rôle de facteur
extrinsèque joué par l’activation systémique de la coagulation évoqué ci-dessus autorise une réflexion
dans ce sens. A la lueur de la physiopathologie de la thrombose des lésions athéromateuses et de
l’éventuel participation de l’agression chirurgicale à leur évolution, le problème de l’arrêt des
antiagrégants en périopératoire est important mais difficile à schématiser.
Le risque de leur arrêt
Le risque d’un arrêt court des antiagrégants doit être analysé en fonction des trois indications majeures
liées à la maladie athéromateuse : prévention primaire, prévention secondaire de la maladie
athéromateuse et prévention des évènements liés aux interventions destinées à limiter l’obstruction liée
à l’athérome (angioplastie ou d’insertion d’un matériel prothétique, stent, pontage chirurgical ).
Quelle est l’importance de l’arrêt des antiagrégants dans les différentes indications ?
En prévention primaire les antiagrégants ont démontré une diminution des accidents vasculaires
(infarctus, ou décès) chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque. Chez ces patients
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 12
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille