Le livret des communications - JLAR

En préparation de l'anesthésie, la poursuite des traitements habituels, une bonne hydratation et une
prémédication efficace préviennent au mieux l'instabilité hémodynamique périopératoire et l'anxiété du patient.
Une héparinothérapie (50UI/Kg) est indispensable et primordiale avant clampage, elle sera poursuivie en
postopératoire. Une antibioprophylaxie sera systématique.
Anesthésie générale :
L’anesthésie générale est la plus technique la plus fréquemment employée. Elle pose le double problème
de l’équilibre hémodynamique périopératoire et du monitorage neurologique pendant la période de clampage
artériel.
Il n'existe aucun consensus sur la nécessité d'un monitorage neurologique peropératoire ainsi que sur la meilleure
méthode à employer (EEG, SvjO2, PES…), car aucune méthode instrumentale n’est suffisamment fiable pour
permettre la détection d’ischémie focale (opérateur dépendance, interférence avec les agents anesthésiques, reflet
global du débit sanguin cérébral). Il s'agit plus d'une question de convenance de chaque équipe. Après une revue de
1001 patients opérés d'une carotide sous anesthésie générale sans monitorage neurologique, HAMDAN et coll.
concluent que la prévalence des accidents neurologiques n'est pas différente de celle rencontrée lors d'anesthésie
avec monitorage (9). L'EEG peropératoire, méthode reconnue comme la plus sensible, ne lui apparaît donc pas
indispensable.
Quelques points sont importants à garder à l'esprit. Premièrement, la protection cérébrale permettant de limiter
le risque de séquelles en cas d'ischémie au clampage, repose sur la prévention de l'hypoxie et de l'hypercapnie (sans
hypocapnie profonde). Elles sont responsables de vasodilatation et de vol vasculaire intracrânien. Deuxièmement,
le maintien d'une hémodynamique convenable (proche des chiffres habituels du fait de la perte relative de
l'autorégulation cérébrale chez l'hypertendu et le diabétique) et le traitement de l'hyperglycémie sont impératifs.
Enfin, le choix des drogues anesthésiques doit aussi permettre un certain degré de protection cérébrale en
diminuant la consommation cérébrale d'oxygène (CMR02). Historiquement, les barbituriques, par leurs propriétés
anticonvulsivantes et protectrices cérébrales étaient les plus utilisées. Afin de juger de l'état neurologique du patient
le plus rapidement possible, le choix s'oriente actuellement vers des anesthésiques d'élimination rapide, ayant
moins de retentissement hémodynamique. En pratique, toutes les substances intraveineuses ou volatiles
actuellement disponibles sur le marché permettent une diminution de CMRO2 avec une durée d'action compatible
avec un réveil sur table et une récupération rapide des fonctions cognitives supérieures. Dans les mois à venir, la
place de nouveaux monitorages (index bispectral) et des techniques d’AIVOC (meilleure tolérance
hémodynamique, rapidité du réveil) se précisera.
L’anesthésie loco-régionale
L’anesthésie loco-régionale s’est développée dans cette indication dans les années 70. Deux techniques existent
actuellement : l’anesthésie péridurale cervicale de réalisation plus délicate par rapport au bloc des plexus cervicaux
profond et superficiel. Ces deux techniques permettent une surveillance clinique neurologique peropératoire,
méthode la plus sensible de détection d’une souffrance cérébrale lors du clampage carotidien.
Les contre-indications et les précautions sont les mêmes que pour toute anesthésie loco-régionale : présence de
troubles de la coagulation constitutifs (sans rapport avec un traitement anticoagulant), antécédents de néoplasies, de
radiothérapie ou de curage ganglionnaire cervical, une infection au site chirurgical, le refus du patient.
La péridurale cervicale est une technique de réalisation très délicate réservée à des praticiens. Elle ne sera pas
décrite dans cette présentation.
Le bloc cervical superficiel et profond est plus sûr à réaliser, d’apprentissage facile et son succès est constant.
Elle consiste en l’injection fractionnée au contact des apophyses transverses des vertèbres C2, C3, C4 (ou une seule
injection au niveau de C4) d’anesthésiques locaux (17). Une injection lente et prudente doit être pratiquée, ce
d’autant que le plexus profond n’est pas contenu dans une gaine aponévrotique, comme le plexus brachial, et que le
plexus superficiel se trouve dans une région sous-cutanée richement vascularisée (11).
Si le monitorage de l'EEG s'est révélé la plus sensible des méthodes instrumentales, c'est l'examen clinique du
patient éveillé au cours de l'anesthésie locorégionale qui reste la méthode la plus simple et fiable d'évaluation de la
tolérance du clampage carotidien - en particulier lorsqu'il existe une sténose controlatérale serrée (12) - . La
survenue d'un déficit controlatéral, de troubles de vigilance, de crises convulsives fait alors discuter la mise en
place d'un shunt, mais l’ALR impose une intervention rapide afin d'éviter l'inconfort de l'installation au patient. À
l’opposé, le confort du patient et du chirurgien est maximal sous anesthésie générale (AG).
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 64 -
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille