Le livret des communications - JLAR

asymptomatiques, un arrêt de courte durée des antiagrégants doit théoriquement influencer peu la
maladie athéromateuse hormis le rebond hyperthrombotique lié à l’arrêt des antiagrégants et le risque
théorique d’hypercoagulabilité lié à l’acte chirurgical.
En prévention secondaire, les antiagrégants réduisent les événements cardiovasculaires d’environ 27
% après un infarctus (4). Cet effet est plus important dans le premier mois qui suit l’événement
cardiovasculaire initial et le risque d’arrêt des antiagrégants n’est pas négligeable dans ce premier
mois. Il est augmenté en présence d’évènements cardiovasculaires récents, lors d’un arrêt des
antiagrégants de plus de trois jours, en présence de facteurs d’hypercoagulabilité tels que le syndrome
des antiphospholipides, une thrombocytémie, une prédisposition génétique (et l’agression
chirurgicale ?). En résumé un patient victime d’un angor récent ou d’A.I.T. à répétitions doit
poursuivre ses antiagrégants impérativement, et tout acte de chirurgie non urgente doit être interdit
pour s’éloigner de l’épisode aigu. Il est plus difficile de prédire le risque d’arrêt des antiagrégants chez
un patient dont les antécédents d’angor remontent à quelques années et qui est paucisymptomatique ou
stable.
Les interventions mécaniques sur les lésions d’athérome représentent la troisième grande indication
des antiagrégants. Cette indication est issue des études de Schwartz (5) qui a montré une réduction des
événements aigus arrivant dans le premier mois suivant une angioplastie coronaire et de Barragan qui
a montré que le risque de thrombose de stent intra-coronaire est diminué par la combinaison de deux
antiagrégants. Le recours au antiagrégants est nécessaire pendant au moins quatre semaines au mieux 3
mois, pour permettre une endothélialisation du stent. Ainsi dans la période initiale d’implantation d’un
stent ou d’une angioplastie tout arrêt des antiagrégants avant la 6 éme semaine est à proscrire. Ceci
signifie que lors d’une consultation d’anesthésie un patient qui se voit découvrir une maladie
coronarienne nécessitant un geste endovasculaire avec pose de stent, voit son geste chirurgical décalé
de 6 semaines à trois mois (6 semaines si l’on accepte d’opérer sous aspirine, 3 mois si l’on refuse tout
acte sous antiagrégants). Récemment une étude a montré le risque important d’intervention dans cette
période (6). On peut rapprocher de ces indications les indications d’antiagrégants après pontages
coronariens ou périphériques, dans ces indications l’effet des antiagrégants est également majeur dans
la première année qui suit le geste chirurgical.
Peut-on poursuivre tous les antiagrégants avant une intervention ?
La ticlopidine et le clopidogrel montre une activité antiagrégante in vitro et in vivo supérieure à
l’aspirine. Ces deux molécules ne peuvent pas être poursuivies en période pré et post opératoire en
raison d’un risque hémorragique trop important, à la différence de l’aspirine. Néanmoins la
régénération plaquettaire est réalisée pour moitié 3 jours après l’arrêt de l’antiagrégant ce qui pour un
taux plaquettaire de 250 000 correspond à 125 000 plaquettes efficaces. Le temps d’arrêt en fonction
du risque hémorragique peut être alors modulé. La substitution de la ticlopidine par de l’aspirine ou du
flurbiprofène, ou du clopidogrel par l’aspirine ou du flurbiprofène peut être une alternative si l’on
souhaite garder une couverture antiagrégante maitrîsable. L’HNF ou les AVK ne sont pas des
alternatives aux antiagrégants. L’HBPM pourrait partiellement compenser l’absence d’antiagrégants.
Et le risque hémorragique?
Dans tous les cas même si les antiagrégants s’avèrent vitaux pour le patient, le risque hémorragique et
la possibilité de le maîtriser reste le second facteur déterminant de la poursuite des antiagrégants en
post-opératoire. La capacité de réaliser une hémostase chirurgicale facile et précise, la possibilité
d’effectuer un drainage efficace du site opératoire sont des éléments qui autorisent la poursuite des
antiagrégants. Les conséquences graves d’un hématome intratissulaire en neurochirurgie, une
hémostase difficile en chirurgie prostatique ou l’abord de tissu inflammatoire sont autant de situations
ou la poursuite des antiagrégants entraîne un risque hémorragique important. Enfin la présence d’une
coagulopathie associée acquise ou non, entraînant une dysfonction plaquettaire doit faire interrompre
les antiagrégants (Cirrhose, insuffisance rénale, Willebrand) en période périopératoire.
Attitude en chirurgie cardiovasculaire.
Lors de la chirurgie cardio-vasculaire nous sommes fréquemment confrontés à la prescription
préopératoire d’antiagrégants. Il nous arrive même parfois en urgence des patients sous triple
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 13
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille