Le livret des communications - JLAR

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thrombotiques aux conséquences désastreuses. Il faut pourtant savoir parfois arrêter ou modifier un traitement en cours et, avant tout, apprendre à repérer le moment où sa réintroduction redeviendra possible. L'approche la plus adaptée doit être multidisciplinaire, associant les chirurgiens, les cardiologues ou internistes, les neurologues et, bien sûr, les anesthésistes-réanimateurs. RÉFÉRENCES 1 - Collet JP, Himbert D, Benamer H, Steg PG 1997. Infarctus du myocarde après arrêt de l'aspirine chez des patients coronariens chroniques stables.Entretiens de Bichat, Paris, 1997 2 - Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé - Agence Française du Sang: Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles. Recommandations pour la pratique clinique. Paris. Novembre 1997 3 - Antiplatelet trialists’ collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-III : reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Br Med J 1994;308 : 235-246 4 - Gammie JS, Zenati M, Kormos RL, Hattler BG, Wei LM, Pellegrini RV, Griffith BP, Dyke CM : Abciximab and excessive bleeding in patients undergoing emergency cardiac operations. Ann Thorac Surg 1998; 65:465-9 5 - Sorenson RM, Pace NL : Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures; a meta-analysis. Anesthesiology, 1992; 77: 1095-1104 6 - Derlon A, Fiessinger JN, Dreyfus M, Drouet L, Goguel A, Horellou MH, Lévy G : Utilisation des antivitamines K en pratique médicale courante.STV 1991; 3: 11-15 7 - Horlocker TT, Wedel DJ : Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin : smooth sailing on the Titanic. Anesth Analg 1998; 86: 1153-6 Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 8 des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
LE PATIENT SOUS ANTIPLAQUETTAIRE OU ANTICOAGULANT. INDICATIONS NEUROLOGIQUES. MODALITES D’ARRET ET DE RELAIS. Didier LEYS Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire. CHU de Lille. Hôpital Roger Salengro. 59037 Lille. Problématique. En dehors des indications non spécifiques des anticoagulants (AC) chez des patients immobilisés pour des raisons neurologiques, que nous ne traiterons pas, les indications neurologiques des antiplaquettaires (AP) et des AC se limitent au domaine des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Dans une population d’un million d’habitants, 2400 AVC (80% ischémiques) et 500 accidents ischémiques transitoires surviennent chaque année et viennent s’ajouter aux 12000 survivants d’AVC ou AIT dont la plupart reçoivent un traitement AC ou AP. Certains de ces patients subissent une intervention chirurgicale et posent alors le problème du risque lié à l’arrêt de ces traitements. Objectif. L’objectif est de préciser, vu du point de vue du neurologue, les modalités d’arrêt éventuel des antiagrégants ou des anticoagulants prescrits pour un AVC. Les indications neurovasculaires des antiplaquettaires et des anticoagulants. Les AP et les AC ont été testés en phase aiguë des AVC. Dans les ischémies cérébrales artérielles, les AC n’ont fait preuve d’une efficacité (marginale) que dans un seul essai, tandis que tous les autres essais ont été négatifs, ainsi que la méta-analyse, y compris dans le sous groupe de patients avec fibrillation auriculaire. L’héparine n’a donc pas d’indication curative en phase aiguë. En revanche l’aspirine (160 à 300 mg) réduit le risque de décès ou dépendance à un mois, le nombre de malade à traiter pour éviter un événement (NTT) étant de 83 (par analogie, NTT = 12 pour le rt-PA dans les 3 heures et 16 pour l’organisation en unité neurovasculaire). L’analyse détaillée des 2 essais positifs avec l’aspirine montre que ce traitement diminue le risque de décès et handicap à 1 mois, simplement en prévenant les récidives précoces. Dans les accidents veineux, en revanche, l’héparine a un effet favorable prouvé et important sur la mortalité et le handicap (NTT = 12). Les AP et les AC ont aussi été testés en prévention secondaire, et sont surtout prescrits dans cette indication. A côté la correction des facteurs de risque modifiables et du traitement chirurgical des sténoses carotides à haut risque (sténoses symptomatiques > 70%), un traitement AP ou AC est toujours indiqué dans les ischémies cérébrales, et le choix dépend de la cause présumée. Les antiplaquettaires, constituent la base de la prévention de la plupart des ischémies cérébrales. Ils ont une efficacité prouvée dans la prévention de l’ischémie cérébrale liée à l’athérosclérose: si l’aspirine (50 à 1300 mg), la ticlopidine (500 mg), le clopidogrel (75 mg) et le dipyridamole (400 mg) sont efficaces, l’efficacité maximale est obtenue avec le clopidogrel, la ticlopidine et l’association aspirine - dipyridamole. L’aspirine est aussi indiquée dans la plupart des autres causes d’ischémies cérébrales, sauf dans les cardiopathies à haut risque embolique et les dissections artérielles cervicales, où, en l’absence de contre indication majeure l’héparine, puis les antivitamines K sont indiqués. Quel est le risque de l’arrêt momentané des antiplaquettaires et des anticoagulants prescrits pour des raisons neurovasculaires ? Il est exceptionnel de devoir opérer un patient en phase aiguë d’une ischémie cérébrale. Les indications neurochirurgicales étant exceptionnelles (volet décompressif, dérivation pour infarctus du cervelet), ce sont les interventions de chirurgie orthopédiques qui sont les moins rares à ce stade. Les AC n’ayant fait preuve d’une efficacité, y compris en cas de fibrillation auriculaire, il n’y a donc pas Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 9 des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
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