Le livret des communications - JLAR

hémostatique peut être envisagée : les corticoïdes, la desmopressine raccourcissent le TS. Cependant
un effet réducteur du saignement n'est pas solidement documenté, même en chirurgie cardiaque chez
des patients préalablement traités par aspirine. Par ailleurs l’effet vasopresseur et prothrombogène de
la desmopressine rend son utilisation chez le patient vasculaire sujette à caution.
L'ALR rachidienne est probablement possible chez le patient traité par AINS ou aspirine sous
réserves du respect de certains critères : indication indiscutable, absence d'anomalies à l'interrogatoire
et d'autres prises médicamenteuses susceptibles d'interférer avec l'hémostase, choix préférentiel d'une
rachianesthésie réalisée par un médecin expérimenté, surveillance neurologique postopératoire. Il est
plus prudent d'éviter ces techniques avec les autres inhibiteurs des fonctions plaquettaires en l'absence
de données.
2. Antivitamines K
Les AVK sont des dérivés de la coumarine ou de l'indanedione. Leur demi-vie est courte (Sintrom®,
Pindione®) ou longue (Préviscan®, Coumadine®, Apegmone®).
Ils sont prescrits pour prévenir et traiter la maladie thromboembolique veineuse et prévenir la survenue
d'accidents thromboemboliques artériels dans le cadre de certaines valvulopathies, des prothèses
valvulaires cardiaques, de troubles du rythme (fibrillation auriculaire) et de certaines cardiopathies
ischémiques. La surveillance de l'adéquation du traitement repose sur l'INR, dont la valeur optimale
est comprise entre 2-3 pour la majorité des cas et 3-4,5 plus rarement (prothèses mécaniques de 1 ère
génération en position mitrale ou aortique).
Quel que soit le contexte chirurgical, un INR ≤ 1,5 est compatible avec l'acte sans augmentation du
risque hémorrragique. En temps normal ce risque est directement lié à l'intensité du traitement et croît
très rapidement quand l'INR devient > 4. A l'inverse, l'interruption des AVK peut donner lieu à un
rebond d'hypercoagulabilité par normalisation retardée des protéines Cet S comparée aux facteurs de
coagulation vitamine K dépendants. Cependant une revue récente Nord Américaine [2] semble
montrer que ce risque n'apparaît réel qu'en cas d'accident thromboembolique veineux ou artériel récent
(< 1 mois). Dans les autres situations et notamment chez les malades souffrant de fibrillation
auriculaire ou porteur d'une valve mécanique de 2 ème génération, le risque hémorragique d'un relais
préopératoire serait supérieur au risque thrombotique d'une interruption de courte durée (< 5 jours).
En Europe, il reste néanmoins licite, en chirurgie programmée d'arrêter le traitement 48-72h avant
l'intervention pour les AVK à demi-vie courte et 72 h ou plus pour les autres. Le relais par héparine iv
non fractionnée en cas de risque thromboembolique élevé est débuté dès que l'INR < 2. Le TCA est
ajusté pour obtenir une valeur égale 2-2,5 fois le témoin ou une héparinémie comprise entre 0,2-0,5
UI/mL. Le relais par voie iv continue requiert l'hospitalisation 2 jours avant l'acte. Une
héparinothérapie sous-cutanée est proposée dans la plupart des cas. Cependant l'héparine calcique a
une biodisponibilité variable. L'emploi d'HBPM est fréquent bien que n'ayant pas d'AMM dans cette
indication. Dans les deux cas, le traitement sera interrompu 12 h avant l'intervention .
Dans le cadre de l'urgence, si un délai de 6 h est compatible avec l'acte opératoire prévu,
l'injection de 1-2 mg iv de vitamine K permet de corriger l'INR. Des posologies supérieures sont
inutiles voire dangereuses. Lorsque le pronostic vital est en jeu, l'utilisation de PPSB reste indiquée à
raison de 1,5 U/kg de facteur IX pour diminuer l'INR de 0,15 ou augmenter le TP de 1%. L'emploi de
PFC (10-15 mL/kg) peut-être utile dans certaines conditions (maladie hépato-cellulaire). Le relais
postopératoire est assuré comme précédemment ; la reprise du traitement par AVK est tributaire de
celle du transit intestinal.
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 17
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille