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Comment exprimer les facteurs de risque du terrain vasculaire dans le dossier d’anesthesie Pr Benoit Vallet DARC 2, CHRU Lille, Hopital Huriet, 59037 Lille Cedex Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 62 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
CHIRURGIE CAROTIDIENNE : ANESTHESIE GENERALE OU ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ? Dr Emmanuel salles CH Saint philibert, rue du Grand But , 59462 LOMME L'endartérectomie (TEA) carotidienne concerne les plaques sténosantes d'origine athéromateuse touchant le plus communément la bifurcation carotidienne et l'origine de l'artère carotide interne. Cette chirurgie a connu un développement rapide dans les années 80 et fait partie des chirurgies vasculaires les plus communes. Les sténoses carotidiennes entraînent une réduction du flux sanguin et des migrations emboliques responsables des trois quarts des accidents vasculaires cérébraux (AVC) transitoires ou constitués. Ces AVC sont à l'origine d'une mortalité et d'une morbidité importante aux conséquences sociales et financières non négligeables. L’anesthésie générale, traditionnellement la plus utilisée, et l’anesthésie loco-régionale, permettent la prise en charge opératoire des candidats à la chirurgie carotidienne. Ces deux techniques seront détaillées dans ce travail. LES CARACTERISTIQUES DE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE : LE TERRAIN DES PATIENTS Les sténoses carotidiennes se développent chez les patients hypertendus (40-70%), diabétiques (5-15%), dyslipidémiques, tabagiques et accompagnent fréquemment la maladie coronarienne (angor : 40-60%, antécédents d’infarctus : 30-60%) (1,2). La maladie carotidienne est un marqueur important d’atteinte coronarienne puisque 50 à 70% des décès dans cette population sont de cause cardiaque et pour une plus faible proportion de cause neurologique (1,2,3). Cette liaison entre accident coronarien et sténose carotidienne souligne la plurifocalité des atteintes de la maladie artéritique. L'évaluation préopératoire des patients est ainsi l'étape primordiale avant d'envisager toute chirurgie : prévenir la survenue de complications périopératoires, en particulier cardiaques, permet de diminuer la morbidité et surtout la mortalité venant grever le pronostic de l’acte chirurgical. LES IMPERATIFS DE CETTE CHIRURGIE : Le délai de prise en charge entre l'accident neurologique et le traitement chirurgical de la lésion reste débattu. Les patients qui ont présenté un accident ischémique rapidement régressif sans altération de conscience et sans rupture de la barrière hémo-encéphalique au scanner, peuvent bénéficier d'une chirurgie précoce dans un délai inférieur à 4 semaines (6). Dans tous les autres cas, un délai supérieur à six semaines sera respecté. S'il existe des sténoses carotidiennes bilatérales, un délai de 21 jours sera respecté entre les deux interventions (7,8). Dans le cas d'un infarctus du myocarde récent, le délai avant TEA sera dans la mesure du possible d'au moins trois mois. Le traitement médical associe la réduction des facteurs de risque vasculaire (traitement de l'hypertension artérielle, arrêt du tabac, contrôle du diabète), l'introduction d'un traitement anti-aggrégant plaquettaire et le traitement d'une autre localisation de la maladie athéromateuse. Actuellement, en ce qui concerne la plupart des équipes, l'aspirine est poursuivie pendant toute la période opératoire, en raison d'un risque neurologique et cardiaque supérieur en cas d'arrêt de celle-ci. LES RISQUES DE CETTE CHIRURGIE : LE CHOIX DU TYPE D’ANESTHESIE : Deux techniques permettent actuellement la prise en charge opératoire des candidats à l’endartérectomie carotidienne : la plus fréquente des interventions sur l’artère carotide. Quel que soit le choix de technique anesthésique, l'installation opératoire doit éviter toute hyperextension ou rotation latérale de la tête trop prononcée, à l'origine d'AVC controlatéraux en présence de lésion athéromateuse. Le monitorage peropératoire comprend les éléments habituels ; une attention particulière sera portée sur les systèmes nerveux et cardiovasculaires (cardioscope avec analyse du segment ST, mesure de tension artérielle noninvasive, capnométrie et analyse des gaz expirés, oxymétrie de pouls). Le monitorage neurologique a deux objectifs : premièrement dépister les ischémies dues au clampage, entraînant la constitution d'un infarctus cérébral, et deuxièmement poser l'indication d'un shunt, seul traitement supplétif du bas débit cérébral. Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 63 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
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