Le livret des communications - JLAR

ANESTHESIE LOCOREGIONALE POUR CESARIENNE EN
URGENCE
A. GAUCHER
DARCI, CHRU LILLE
La césarienne en urgence est l’une des situations les plus fréquentes et les plus stressantes rencontrées
en milieu obstétrical. Pourtant, ce terme « urgences » englobe un ensemble de conditions médicales et
obstétricales ne mettant pas toujours en danger la mère et l’enfant de manière immédiate. En effet le
terme soufrance fœtale aiguë a peu de valeur prédictive positive, puisqu’il conduit souvent à la
naissance par césarienne en urgence d’un enfant bien portant. Seulement 13-18% des césariennes dites
urgentes demandent un accouchement imminent (21,26).
C’est dans ces circonstances où l’extraction peut être retardée et aussi grâce au
développement de l’analgésie péridurale de travail que la prise en charge anesthésique de la
césarienne en urgence a évolué depuis une dizaine d’années, laissant une place de plus en
plus importante à l’anesthésie locorégionale (ALR).
Pourquoi choisir une anesthésie locorégionale ?
Les risques liés à l’anesthésie pour césarienne sont connus. L’enquête triennale britannique
nous indique que l’anesthésie est l’une des causes majeures de mortalité maternelle,
principalement lors de césariennes en urgence où le risque est multiplié par 6 par rapport à
une césarienne programmée (29,30). Neuf des 10 décès survenus lors de cette chirurgie l’ont
été sous anesthésie générale (AG) faisant suite à des difficultés d’intubation et/ou au
syndrome de Mendelson (5, 29, 30).
En effet, le risque d’intubation difficile est majoré en obstétrique par rapport à la situation chirurgicale
classique (1/250 contre 1/2000) (7,19). Le danger de syndrome de Mendelson associé à l’anesthésie
générale est lui aussi augmenté par les modifications physiologiques de la grossesse portant sur le
tractus digestif (7, 19, 35).
Mais l’urgence vraie et l’anesthésie générale ne sont pas les seuls responsables de mort maternelle lors
de césarienne. Selon les enquêtes confidentielles menées en Angleterre et au Pays de Galles entre 1973
et 1988, 9 décès sont directement liés à la péridurale obstétricale (8). Aux Etats Unis, un décès en
obstétrique sur quatre est lié à l’ALR (18). Mais lors de césarienne le risque de décès est 16,7 fois plus
important sous AG que sous ALR. Les principales causes retrouvées lors de ces décès sont associés
aux accidents de toxicité systémique des anesthésiques locaux et aux extensions exagérées du niveau
supérieur des blocs (8,18).
Malgré la connaissance de ces risques et les mesures prophylactiques mises en œuvre, les accidents
liés à l’anesthésie sont actuellement toujours présents, et ceci est particulièrement vrai pour
l’anesthésie générale ( 1,5% des décès maternels en France en 1996 sont liés à des difficultés
d’intubation ) (4,6).
Actuellement plusieurs études démontrent que l’ALR est possible dans près de 70% des césariennes en
urgence dans de bonnes conditions, sans aggraver ni l’état maternel ni l’état fœtal (21). Par ailleurs 87
% des césariennes effectuées en urgence sont prévisibles permettant ainsi d’informer la patiente et
d’effectuer dans de bonnes conditions une anesthésie locorégionale (15,16,21).
L’ensemble de ces éléments incite à recourir à l’ALR particulièrement lors de l’urgence, la nécessité
d’effectuer une anesthésie générale ne devant être réservée que lors de situations d’exception ou
d’échec d’ALR.
Contre-indications à l’ ALR ?
Refus maternel :
Il est principalement lié à un défaut d’information , il est donc important de dépister les patientes à
risque de césariennes et/ou présentant une contre indication à l’anesthésie générale afin de les informer
des techniques et des complications possibles lors de consultation anesthésique à distance de
l’accouchement pour obtenir leur consentement (15,16,17).
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 23
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille