Le livret des communications - JLAR
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CHIRURGIE CAROTIDIENNE : ANESTHESIE<br />
GENERALE OU ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ?<br />
Dr Emmanuel salles<br />
CH Saint philibert, rue du Grand But , 59462 LOMME<br />
L'endartérectomie (TEA) carotidienne concerne les plaques sténosantes d'origine athéromateuse touchant le<br />
plus communément la bifurcation carotidienne et l'origine de l'artère carotide interne. Cette chirurgie a connu un<br />
développement rapide dans les années 80 et fait partie <strong>des</strong> chirurgies vasculaires les plus communes. <strong>Le</strong>s sténoses<br />
carotidiennes entraînent une réduction du flux sanguin et <strong>des</strong> migrations emboliques responsables <strong>des</strong> trois quarts<br />
<strong>des</strong> accidents vasculaires cérébraux (AVC) transitoires ou constitués. Ces AVC sont à l'origine d'une mortalité et<br />
d'une morbidité importante aux conséquences sociales et financières non négligeables.<br />
L’anesthésie générale, traditionnellement la plus utilisée, et l’anesthésie loco-régionale, permettent la prise<br />
en charge opératoire <strong>des</strong> candidats à la chirurgie carotidienne. Ces deux techniques seront détaillées dans ce travail.<br />
LES CARACTERISTIQUES DE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE :<br />
LE TERRAIN DES PATIENTS<br />
<strong>Le</strong>s sténoses carotidiennes se développent chez les patients hypertendus (40-70%), diabétiques (5-15%),<br />
dyslipidémiques, tabagiques et accompagnent fréquemment la maladie coronarienne (angor : 40-60%, antécédents<br />
d’infarctus : 30-60%) (1,2).<br />
La maladie carotidienne est un marqueur important d’atteinte coronarienne puisque 50 à 70% <strong>des</strong><br />
décès dans cette population sont de cause cardiaque et pour une plus faible proportion de cause neurologique<br />
(1,2,3). Cette liaison entre accident coronarien et sténose carotidienne souligne la plurifocalité <strong>des</strong> atteintes de la<br />
maladie artéritique. L'évaluation préopératoire <strong>des</strong> patients est ainsi l'étape primordiale avant d'envisager toute<br />
chirurgie : prévenir la survenue de complications périopératoires, en particulier cardiaques, permet de diminuer la<br />
morbidité et surtout la mortalité venant grever le pronostic de l’acte chirurgical.<br />
LES IMPERATIFS DE CETTE CHIRURGIE :<br />
<strong>Le</strong> délai de prise en charge entre l'accident neurologique et le traitement chirurgical de la lésion reste<br />
débattu. <strong>Le</strong>s patients qui ont présenté un accident ischémique rapidement régressif sans altération de conscience et<br />
sans rupture de la barrière hémo-encéphalique au scanner, peuvent bénéficier d'une chirurgie précoce dans un délai<br />
inférieur à 4 semaines (6). Dans tous les autres cas, un délai supérieur à six semaines sera respecté.<br />
S'il existe <strong>des</strong> sténoses carotidiennes bilatérales, un délai de 21 jours sera respecté entre les deux<br />
interventions (7,8). Dans le cas d'un infarctus du myocarde récent, le délai avant TEA sera dans la mesure du<br />
possible d'au moins trois mois.<br />
<strong>Le</strong> traitement médical associe la réduction <strong>des</strong> facteurs de risque vasculaire (traitement de l'hypertension<br />
artérielle, arrêt du tabac, contrôle du diabète), l'introduction d'un traitement anti-aggrégant plaquettaire et le<br />
traitement d'une autre localisation de la maladie athéromateuse. Actuellement, en ce qui concerne la plupart <strong>des</strong><br />
équipes, l'aspirine est poursuivie pendant toute la période opératoire, en raison d'un risque neurologique et<br />
cardiaque supérieur en cas d'arrêt de celle-ci.<br />
LES RISQUES DE CETTE CHIRURGIE :<br />
LE CHOIX DU TYPE D’ANESTHESIE :<br />
Deux techniques permettent actuellement la prise en charge opératoire <strong>des</strong> candidats à l’endartérectomie<br />
carotidienne : la plus fréquente <strong>des</strong> interventions sur l’artère carotide.<br />
Quel que soit le choix de technique anesthésique, l'installation opératoire doit éviter toute hyperextension<br />
ou rotation latérale de la tête trop prononcée, à l'origine d'AVC controlatéraux en présence de lésion athéromateuse.<br />
<strong>Le</strong> monitorage peropératoire comprend les éléments habituels ; une attention particulière sera portée sur les<br />
systèmes nerveux et cardiovasculaires (cardioscope avec analyse du segment ST, mesure de tension artérielle noninvasive,<br />
capnométrie et analyse <strong>des</strong> gaz expirés, oxymétrie de pouls). <strong>Le</strong> monitorage neurologique a deux objectifs<br />
: premièrement dépister les ischémies dues au clampage, entraînant la constitution d'un infarctus cérébral, et<br />
deuxièmement poser l'indication d'un shunt, seul traitement supplétif du bas débit cérébral.<br />
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN <strong>JLAR</strong> page 63 -<br />
<strong>des</strong> Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000<br />
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation<br />
Lille