Le livret des communications - JLAR

à l'autre et d'un moment à l'autre, ne permettant pas de définir une dimension-seuil pour une
population de patients [13].
Chez les patients sous ventilation mécanique, la ventilation en pression positive induit des
variations cycliques des conditions de charge des deux ventricules. Celles-ci entraînent des variations
du volume d'éjection systolique qui, elles-mêmes, se traduisent par des variations de la pression
artérielle cycliques, rythmées par la ventilation. Il a été montré expérimentalement puis en clinique
que l'amplitude des variations de la pression artérielle systolique (VPAS) induites par la ventilation
mécanique était un indice fiable de la précharge ventriculaire gauche [14-16]. La réalisation d'une
pause télé-expiratoire permet d'obtenir une stabilisation de la PAS qui permet alors de décomposer la
VPAS en une composante positive (dite "delta up") et une composante négative (dite "delta down")
[14]. Au cours du choc septique, il a ainsi été montré qu'un "delta down" supérieur à 5 mmHg prédisait
une augmentation du volume d'éjection systolique de plus de 15 % en réponse au remplissage
vasculaire dans 90 % des cas, et qu'une valeur inférieure était associée à l'absence d'augmentation du
débit cardiaque en réponse au remplissage [7]. Dans ce travail, ni la PAPO (obtenue par sonde de
Swan-Ganz), ni la STDVG (obtenue par ETO) ne permettaient d'obtenir une telle précision.
Récemment, un autre indice prenant en compte la VPAS et la variation de la pression artérielle
diastolique a été évalué avec succès, mais l'on ne sait pas actuellement s'il est plus performant que les
indices précédemment décrits [17]. Ainsi, ces paramètres dérivés de l'interaction circulationventilation
semblent être actuellement les plus fiables pour prédire la réponse au remplissage en terme
de débit cardiaque chez un malade ventilé. La présence de VPAS marquées traduit une préchargedépendance
biventriculaire, informant que le débit cardiaque du patient est remplissage-dépendant et
donc qu'il s'élèverait si une expansion volémique était effectuée. A l'inverse, l'absence d'une telle
variation indique qu'au moins un des deux ventricules est précharge-indépendant, que donc le débit
cardiaque est remplissage-indépendant, c'est-à-dire qu'il ne s'élèverait pas si une expansion volémique
était effectuée [18]. La quasi-disparition du "delta down" associée à une augmentation du "delta up"
indique probablement un certain degré "d'hypervolémie", mais l'intérêt de cette notion reste à valider
en clinique.
La mesure de la VPAS nécessitant une mesure invasive de la pression artérielle, le même type
d'approche a été évalué à partir de la courbe de l'oxymètre de pouls. Malgré des résultats initiaux
favorables [19], il est probable que cette approche perde toute fiabilité dans de nombreuses situations
cliniques et ne peut être recommandée actuellement.
Le monitorage continu du débit cardiaque par analyse du contour de l'onde de pression
artérielle est calibré par thermodilution dont l'injection utilise un cathéter veineux central et la mesure
un cathéter artériel inséré au niveau fémoral (thermodilution "transpulmonaire"). Le moniteur fournit
également des valeurs de "volume télédiastolique global", de volume sanguin intrathoracique et d'eau
pulmonaire extravasculaire. Ces paramètres sont en fait calculés par l'appareil à partir de la valeur du
débit cardiaque et de l'analyse de la morphologie de la courbe de thermodilution. Si plusieurs études
ont trouvé une bonne corrélation entre ce volume télédiastolique global et le débit cardiaque au cours
de modifications induites de la volémie [20,21], cet indice de précharge reste cependant à valider dans
des conditions cliniques plus complexes et par rapport à une mesure de débit cardiaque indépendante
de celle utilisée pour calculer l'indice lui-même.
Les critères métaboliques (paramètres globaux d'oxygénation, lactatémie, voire tonométrie
gastrique), s'ils peuvent permettre d'approcher l'adéquation du transport en oxygène à la demande, ne
renseignent pas directement sur la responsabilité de la volémie ou du retour veineux dans une situation
de défaillance circulatoire.
La mesure directe de la volémie comporte l'injection d'un radio-isotope (albumine marquée)
ou de colorants dont certains sont d'élimination longue, ne permettant pas de mesures répétées à court
terme. De plus, elle nécessite des prélèvements sanguins répétés, ce qui explique qu'elle n'est pas
apparue dans l'arsenal des paramètres de monitorage proposés aux cliniciens. Sa mesure itérative a
pourtant été mise au point. Elle comporte l'injection de vert d'indocyanine, dont l'élimination hépatique
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 21
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille