Le livret des communications - JLAR

MODES D’ACTION DES INHIBITEURS DU FONCTIONNEMENT
PLAQUETTAIRE ET DES ANTICOAGULANTS
Thomas LECOMPTE, PU-PH en hématologie, Nancy.
Les inhibiteurs du fonctionnement plaquettaire (IFP), appelés communément mais improprement
« anti-agrégants », disponibles en France en 2000 sont soit des médicaments administrés per os ,
inhibiteurs des systèmes activateurs médiés par le thromboxane (inhibiteurs de la PGH-synthase :
aspirine, flurbiprofène) ou l’ADP (thiénopyridines : ticlopidine, clopidogrel), soit des inhibiteurs de la
liaison du fibrinogène au complexe glycoprotéique GPIIb/IIIa (« anti-IIb/IIIa »). Ces derniers produits
sont administrés par voie veineuse à la phase aiguë de la pathologie coronaire athéroscléreuse, en
association avec aspirine (abciximab, eptifibatide, tirofiban). Ils peuvent être responsables de
thrombopénies suraiguës.
Thiénopyridines et aspirine sont des inhibiteurs irréversibles : la récupération plaquettaire totale est
obtenue progressivement sur une dizaine de 10 jours. Abciximab persiste plusieurs jours à la surface
plaquettaire, tandis que l’effet des 2 autres anti-IIb/IIIa disparaît en quelques heures après l’arrêt de la
perfusion.
Les combinaisons aspirine + thiénopyridine et aspirine + anti-IIb/IIIa affectent le comportement
plaquettaire de manière nettement plus marquée que l’administration exclusive d’aspirine. Il n’y a pas
de données cliniques indiquant que l’adjonction de dipyridamole sous sa nouvelle forme galénique
retard à l’aspirine doive changer la conduite pratique en cas d’acte vulnérant par rapport à aspirine
seule.
Il existe une variabilité interindividuelle de l’effet global induit sur l’hémostase avec tous ces
médicaments. Ticlopidine et clopidogrel aux posologies recommandées ont un effet similaire sur les
plaquettes. Une dose de charge de thiénopyridine raccourcit le temps nécessaire à l’obtention du plein
effet sur les plaquettes (qui est avec les posologies recommandées, de une semaine). Après 160 mg
d’aspirine l’effet maximal est obtenu en une heure. Avec 50 mg par jour d’aspirine l’effet sur la
synthèse de thromboxane est maximal.
Les IFP ne retentissent pas sur les tests usuels de coagulation. Le test de coagulation par la voie
intrinsèque, en sang total natif, ou Activated Clotting Time, est influencé par les anti-IIb/IIIa. L’intérêt
clinique de certains petits appareils d’exploration simplifiée du comportement plaquettaire est à
l’étude.
Les anticoagulants actifs par voie orale ne sont toujours représentés que par les antagonistes de la
vitamine K (AVK). Leur effet sur la coagulation est évalué par le temps de Quick, exprimé en INR.
C’est le test biologique de surveillance d’un traitement anti-thrombotique dont la valeur clinique est la
mieux établie ; malheureusement la conversion du temps en INR n’est pas qu’une simple opération
d’algèbre, et il n’est pas certain que tous les efforts soient faits pour en assurer la qualité. La
réversibilité de l’effet est bien connue pour la warfarine : 4 jours, si l’INR avant arrêt est dans la zone
thérapeutique, c’est-à-dire entre 2,0 et 3,0. Cette réversibilité est accélérée par l’administration de
quelques milligrammes de vitamine K : moins d’un jour.
Les anticoagulants administrés par voie parentérale sont représentés par les héparines, et 2
médicaments utilisés dans le contexte du syndrome Thrombopénie Induite par une Héparine (TIH), à
savoir danaparoïde et une hirudine recombinante, lépirudine ; la pharmacocinétique de ces deux
médicaments est très influencée par la fonction rénale. Une autre hirudine recombinante, désirudine, a
une AMM pour la prévention de la thrombose veineuse en chirurgie orthopédique.
L’héparine non fractionnée (HNF), qu’elle soit administrée en IV continue, ou en injections souscutanées,
a une pharmacodynamie qui est bien étudiée, et la protamine est son antidote. La
pharmacodynamie, fondée sur l’activité anti-Xa, des héparines de faible masse moléculaire (dites
« HBPM ») est également établie ; les particularités des schémas d’administration en une seule
injection quotidienne d’une HBPM pour un épisode veineux doivent être connues de l’utilisateur.
Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 3
des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation
Lille