Le livret des communications - JLAR

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Les variations de l’hémodynamique sont dépendantes dans un premier temps de la technique d’anesthésie utilisée. La pratique courante privilégie l’anesthésie balancée. L’hypnotique utilisé est le Propofol ( en seringue à débit continu ou préférentiellement en AIVOC) A l’induction, la cible choisie est de 1 à 3 mcg/ml. Le morphinique utilisé est le Sufentanyl à la posologie de 0.5 mcg/kg à l’induction puis de 0.5 à 1 mcg /kg/h en entretien. L’incision abdominale correspond au début du remplissage vasculaire ( surveillance de la volémie, de la tolérance, compensation des pertes insensibles 15 ml/kg et de la diurèse par des cristalloïdes (type Ringer Lactate®) Tout saignement est automatiquement compensé volume pour volume par des colloïdes (type Gelofusine®) Quelques minutes avant le clampage, l’héparine est injectée à la posologie de 0.5 mg/kg ( 50 UI/kg) Dès le début de l’intervention, tout saignement est récupéré grâce au Cell Saver® puis éventuellement traité en fonction de l’hémoglobine peropératoire et de la volémie. Le sang récupéré dans le champ opératoire n’est traité qu’à partir de 800 ml (économie, attitude du service) Ce qui réalise une autotransfusion peropératoire. Le rôle de l’ IADE est de contrôler la mise en route, l’utilisation et le bon fonctionnement du récupérateur de sang. Lors de la période de clampage, la postcharge va augmenter, la surveillance se concentre alors sur la tension artérielle qui s’élève. Pour limiter cette hausse des pressions, on approfondit dans un premier temps l’anesthésie (augmentation de la dose du narcotique, et du N2o, intérêt de l’AIVOC) Si cette action ne suffit pas, un vasodilatateur artériel et veineux (NPS) est employé pour maintenir une PAM à 70/90 mmhg. La posologie du Niprid® est à adapter et à réajuster en fonction du patient et de la réponse à celui-ci (commencer à 0.1 µg/kg/min poso max 10 µg/kg/min) La surveillance porte alors sur les effets de l’emploi de cette drogue : tachycardie, hypotension. Dans le même temps, le remplissage vasculaire est optimisé tout en surveillant l’hématocrite et l’hémoglobine. L’association récupérateur de sang plus hémodilution normovolémique permet d’assurer une épargne sanguine correcte. La transfusion autologue différée peut être une alternative , elle ne présente que peu d’intérêt dans la mesure où une récupération peropératoire est systématiquement mise en place. De plus, elle est parfois difficile à réaliser si les patients ont plus de 65 ans. Lors de cette hypotension contrôlée, la capnie n’est plus le reflet de la ventilation. La surveillance biologique de la ventilation se fera à l’aide de gaz du sang. Tout au long du clampage, la volémie est optimisée si nécessaire à l’aide de vasodilatateurs pour permettre le déclampage ( +HEA). Le déroulement de l’intervention va déterminer l’arrêt de l’emploi du vasodilatateur. En effet, pour permettre l’adaptation contenant contenu et surtout pour permettre l’adaptation du myocarde, le Niprid® est arrêté 5 min avant le déclampage (½ vie courte). La pression artérielle va donc augmenter. Cette stratégie hémodynamique a pour but de compenser la chute des résistances vasculaires périphériques secondaire au déclampage. Outre cette chute de pression, le déclampage aortique provoque la revascularisation des territoires ischémiés. Ceci a pour conséquence une libération des métabolites anaérobies (aggravant la vasodilatation). Les répercutions du clampage aortique sur la fonction rénale peuvent être limitées par le respect de la volémie et de la pression de perfusion . Des précautions particulières sont à prendre chez l’insuffisant rénal chronique. Dans ce cas, une préparation (type hémodialyse) sera mise en place. NB : chez ces patients, l’hémoglobine initiale est basse. Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 80 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
En résumé, la prise en charge pré et per opératoire conditionne le post opératoire et l ‘avenir du patient. C’est pourquoi, la stratégie hémodynamique et transfusionnelle influe toute la conduite et toute la surveillance. 5. La protection rénale et ses conséquences La protection rénale est directement liée en l’absence d’ischémie par clampage rénal au remplissage ainsi qu’au maintien d’une bonne pression de perfusion. Par contre, lors d’un clampage rénal, la protection rénale peut nous amener à utiliser des techniques particulières. Le refroidissement extérieur à l’aide de glace produit une protection rénale pendant le clampage aortique et ne nécessite pas un équipement spécial. L’ attitude sur Lille, outre le fait d’essayer de diminuer au maximum le temps du clampage (30 min maxi) consiste en la perfusion locale (art rénales) d’un liquide froid ( 10°) hépariné (néphroplégie). Cette technique dont le but est de diminuer le métabolisme rénal peut être complétée par l’utilisation de diurétique de l’anse. L’inconvénient de cette perfusion froide est de diminuer la température corporelle. La Dopamine ou la Dopexamine ne sont presque pas employés ( les résultats sont encore contre versés). La surveillance IADE porte sur la surveillance des temps de clampage, sur le contrôle précis de la diurèse horaire en per et post op (sonde vésicale obligatoire), sur la volémie et le pression de perfusion. Les actions complémentaires Préparation, injection de diurétique sur avis médical Préparation de la ligne de néphroplégie Contrôle biologique accentué en post opératoire. En conclusion : La chirurgie de l’anévrysme de l’aorte abdominale nécessite un management anesthésique centré sur l’hémodynamique (volémie et pression de perfusion) Ces 2 paramètres conditionnent le per et le post opératoire afin de limiter les complications Toutefois la cure chirurgicale de l’anévrysme de l’aorte abdominale demeure une chirurgie lourde entachée d’une morbidité et d’une mortalité élevée. Journées d’Anesthésie Réanimation JARPEN JLAR page 81 - des Provinces de l’Est et du Nord Juin 2000 Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation Lille
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