Les femmes Ã l'Ã©preuve du VIH - HAL

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134615-PAO- Folio : p33 - Type : pINT 11-01-27 07:56:07L : 179.991 - H : 249.992 - Couleur : BlackChapitre 1Les spécificités épidémiologiqueset cliniques de l’atteinte des femmespar le VIH et les questions de priseen charge au SudPhilippe MSELLATI 1 , Laurence MEYER 2À Henri et Rose...RésuméDès les premières publications, en 1984, la proportion d’hommes et de femmes parmiles cas de sida était similaire en Afrique, alors qu’on observait que six à huit fois plusd’hommes étaient touchés dans les pays du Nord. Depuis, cette proportion a évolué,avec maintenant plus de femmes infectées par le VIH que d’hommes dans toutel’Afrique sub-saharienne. Dans les pays du Nord, ainsi qu’en Amérique du Sud, lenombre de femmes identifiées comme infectées par le VIH a augmenté progressivementet régulièrement. Nous pouvons faire l’hypothèse que la proportion defemmes infectées par le VIH restera encore longtemps supérieure à celle deshommes en Afrique, pour de nombreuses raisons combinées, y compris un accèsplus précoce au diagnostic et au traitement.Ce chapitre a pour objectif de donner un aperçu de l’épidémiologie du VIH chez lesfemmes au Sud, des caractéristiques cliniques de leur infection et des spécificitésde leur prise en charge.Mots clés : VIH, femmes, épidémiologie, transmission hétérosexuelleEn Afrique, l’épidémie de VIH concerne les femmes de façon importante depuisles années 1980. Dans les pays du Nord ainsi qu’en Asie et en Amérique duSud, le nombre de femmes identifiées comme infectées par le VIH a augmentéprogressivement et régulièrement. Dès les premières publications épidémiologiquessur le sida en Afrique, en 1984, le sex ratio 3 homme-femme des cas de1 Unité mixte internationale 233 « VIH/sida et maladies associées », IRD/université de Montpellier I ;site de coordination et de recherche du site Anrs Cameroun, hôpital central de Yaoundé, Cameroun.2 Université Paris Sud 11, service de santé publique, hôpital du Kremlin-Bicêtre.3 Le sex ratio est le rapport du nombre d’hommes/nombre de femmes parmi les personnes infectéespar le VIH.1
134615-PAO- Folio : p34 - Type : pINT 11-01-27 07:56:07L : 179.991 - H : 249.992 - Couleur : BlackLes femmes à l’épreuve du VIH dans les pays du Sudsida était proche de 1 [1, 2], alors qu’il était de 6à8enfaveur des hommes dansles pays du Nord. Depuis, ce sex-ratio a évolué, avec, actuellement, plus defemmes infectées que d’hommes dans toute l’Afrique, au sud du Sahara. Ceconstat est important, car le sex ratio de l’infection par le VIH dans une populationest le marqueur d’une diffusion hétérosexuelle ou homosexuelle du VIH.La transmission hétérosexuelle n’a pas été tout de suite identifiée comme une voiemajeure de contamination par le VIH. Elle a été d’abord considérée comme survenantdans des conditions un peu exceptionnelles (touchant des partenaires de toxicomanes,d’hémophiles...) L’étendue et le risque de transmission du VIH par desrapports hétérosexuels ont été longtemps niés [3]. En 1986, certains auteurs du Nordhésitaient encore sur l’importance de la contribution des relations hétérosexuellesdans la transmission du VIH en Afrique : « The bidirectional heterosexual transmissionpattern seen in Africa may be confounded by the medical reuse of unsterilizedneedles and syringes, as among prostitutes who receive frequent injections forsexually transmitted diseases. [...] It is premature to come to any conclusions aboutthe epidemiology of African AIDS or to extrapolate predictions regarding the futurecourse of AIDS in Europe and the US from current trends in Africa » [4].En revanche, en Afrique, dès 1984, la situation semblait claire pour les chercheurstravaillant sur le continent [1, 2]. Les premiers travaux effectués chez lesprostituées au Rwanda et au Kenya décrivent la diffusion de l’épidémie à partirdes prostituées et de leurs clients [5, 6]. Une cohorte de femmes infectées etnon infectées par le VIH a été mise en place dès 1986, pour étudier spécifiquementl’épidémiologie et la clinique de l’infection par le VIH chez les femmes àKigali, Rwanda [7].En Ouganda, dès 1990, des situations ont été identifiées, montrant que lesfemmes étaient parfois plus souvent infectées que les hommes [8]. En Côted’Ivoire,à la même époque, De Cock montre, à travers une étude autopsique,que le VIH est la première cause de mortalité chez les hommes, et la secondechez les femmes après la mortalité liée à la grossesse et l’avortement [9].Les pathologies spécifiquement féminines ont été introduites dans les catégoriescliniques de la définition du stade B du sida seulement à partir de 1993 (candidosevaginale persistante, dysplasie du col, carcinome in situ, salpingite pour lestade B, cancer invasif du col pour le stade C), en partie suite à des pressionsde groupes militants féministes américains 4 .Ce chapitre a pour objectifs de décrire l’épidémiologie du VIH chez les femmesau Sud et, en particulier, les facteurs pouvant expliquer la prédominance fémininedans l’épidémie et les conséquences de cette féminisation, de décrire égalementles spécificités cliniques de l’infection chez les femmes ainsi que les aspects deprise en charge correspondants.Épidémiologie du VIH chez les femmes au SudDans les rapports de l’OMS et de l’ONUSIDA les plus récents, les femmes représentent50 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2008. Parmiles 30,8 millions d’adultes vivant avec le VIH en 2007, 15,5 millions étaient desfemmes [10]. Dans les pays à haut niveau d’épidémie, le VIH est devenu la4 Cf. page 15 de la référence [3].2
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