Les femmes Ã l'Ã©preuve du VIH - HAL

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134615-PAO- Folio : p97 - Type : pINT 11-01-27 07:56:08L : 179.991 - H : 249.992 - Couleur : BlackDifférences hommes-femmes dans le dépistage et le traitement du VIH en Thaïlande du Nordde la fréquentation de travailleuses du sexe et l’augmentation massive de l’utilisationdes préservatifs [6]. Actuellement, l’initiation sexuelle des jeunes garçonsse fait plus souvent avec des jeunes filles de leur âge et de leur milieu social, alorsque, à partir de l’entrée à l’université, les règles de conduite des jeunes filles serelâchent et leur surveillance avant le mariage s’allège [46].Un fort taux de dépistage avec la priorité faite aux femmesEn Thaïlande, la porte d’entrée privilégiée au dépistage du VIH reste donc lagrossesse, pour les femmes comme pour leurs conjoints. Cela est dû à la trèsbonne acceptabilité des tests, dans le cadre du suivi des grossesses dans unpays où le suivi prénatal est quasi généralisé et où les hommes sont de plus enplus communément invités à participer au suivi prénatal, dans une approchefamiliale. Cette approche, qui présente l’avantage d’être proposée dans un cadremédical où la confidentialité est en principe garantie, permet la transition endouceur de la prévention aux soins. Elle permet de débuter le suivi immunologiqueet d’initier le traitement antirétroviral dès que nécessaire, mais cela nécessiteune bonne articulation entre les soins prénatals et la médecine interne. Ilfaut cependant garder à l’esprit qu’en Thaïlande où la transition démographiquea été extrêmement rapide, comme l’indique la chute spectaculaire de la féconditéqui s’est stabilisée à 1,8 enfant par femme depuis 2005, la fenêtre d’opportunitéde dépistage du VIH pendant la grossesse ne touche qu’un nombre réduit defemmes et peu de fois [47].Pour atteindre l’importante couverture de dépistage observée en Thaïlande (pratiquementles deux tiers de la population générale testée), les autres circonstancesde dépistage invoquées sont des raisons non médicales, induisant parfoisdes tests renouvelés régulièrement. Dans ces conditions, on peut craindre quela confidentialité, le conseil et l’accompagnement ne soient pas optimaux.Ainsi, malgré un fort taux de dépistage dans le cadre d’un dispositif extensif etdiversifié, nos résultats montrent que les hommes se présentent souvent tardivementau dépistage, certainement du fait d’un manque d’opportunité (absencefréquente de famille et d’enfants). De plus, alors que les femmes sont généralementperçues comme des victimes de l’épidémie, les hommes infectés sontencore stigmatisés pour leurs comportements à risque [48]. Il serait importantd’étudier si la peur de la stigmatisation constitue en soi un obstacle au dépistagechez les hommes.ConclusionAlors que près des deux tiers de la population thaïlandaise ont été testés aumoins une fois, autant les hommes que les femmes, on constate que la majoritédes personnes infectées n’a été dépistée et traitée que tardivement, en particulierles hommes. Les différences de genre observées pourraient ainsi résulter del’effet conjoint de la dynamique de l’épidémie, de la politique d’accès aux traitements,de la perception des rôles de genre dans la transmission de l’infectionet des caractéristiques individuelles des personnes infectées.Le renforcement des efforts de promotion du dépistage serait-il suffisant pourlever tous les obstacles ? Existe-t-il des populations particulièrement vulnérablesqui échappent aux campagnes de prévention ? Comment toucher les femmes65
134615-PAO- Folio : p98 - Type : pINT 11-01-27 07:56:08L : 179.991 - H : 249.992 - Couleur : BlackLes femmes à l’épreuve du VIH dans les pays du Sudqui ont déjà constitué leur descendance finale (qui comprend rarement plus dedeux enfants) et ne seront donc plus testées dans le cadre des consultationsprénatales ?En 2008, une stratégie qui généraliserait le dépistage et le traitement àl’échelle de la population dans un but préventif, « Treatment for Prevention »,a été proposée pour, à terme, éradiquer l’épidémie [49]. Cette stratégie, quin’est encore appliquée nulle part, comporte le dépistage systématique et régulierde la population, suivi du traitement antirétroviral systématique des personnesdiagnostiquées comme infectées, quel que soit leur état d’avancementdans l’immunodépression.Qu’apprend-on de l’expérience de la Thaïlande en termes de dépistage et detraitement ? Dans un contexte où l’acceptabilité des tests est déjà excellente, uneffort particulier de promotion resterait à faire, surtout en direction des hommespour augmenter les opportunités de dépistage et, éventuellement, lever leursréticences vis-à-vis du test. Il reste cependant à s’assurer que certaines populationsparticulièrement à risque d’infection n’échappent pas au dépistage du faitde leur situation familiale ou économique. Un juste équilibre reste donc à trouverentre la fréquence et les circonstances des tests, qui maximisent les bénéficesdu dépistage en termes de santé publique et de soins individuels, tout en respectantles droits des individus.Références bibliographiques1. Weniger BG, Limpakarnjanarat K, Ungchusak K, et al. The epidemiology of HIV infectionand AIDS in Thailand. AIDS 1991 ; 5 (suppl 2) : S71-85.2. Rerks-Ngarm S. Sex-ratio patterns of AIDS patients. J Medical Assoc Thailand 1997 ;80 (1) : 34-46.3. Ainsworth M, Beyrer C, et al. AIDS and public policy : the lessons and challenges ofsuccess in Thailand. Health Policy 2003 ; 64 (1) : 13-37.4. Ministry of Public Health. Section Bureau of Epidemiology, Department of DiseaseControl. Bangkok, Thaïlande, 2008.5. UNAIDS and WHO. Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS. 2008 update, 2008.6. Nelson KE, Celentano DD, Eiumtrakol S, et al. Changes in sexual behavior and adecline in HIV infection among young men in Thailand. N Engl J Med 1996 ; 335 (5) :297-303.7. Hanenberg RS, Rojanapithayakorn W, Kunasol P, Sokal DC. Impact of Thailand’sHIV-control programme as indicated by the decline of sexually transmitted diseases.Lancet 1994 ; 344 (8917), 243-5.8. World Bank. Expanding access to antiretroviral treatment in Thailand. Achieving treatmentbenefits while promoting effective prevention. December 2005.66
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