Les femmes à l'épreuve du VIH - HAL

134615-PAO- Folio : p39 - Type : pINT 11-01-27 07:56:07L : 179.991 - H : 249.992 - Couleur : BlackLes spécificités épidémiologiques et cliniques de l’atteinte des femmes par le VIHLa prévention de l’infection par le VIHL’accès à la prévention est limité pour les femmes. Au-delà de l’abstinence, dela fidélité réciproque et du préservatif masculin, il n’existe actuellement qu’unseul moyen de prévention disponible qui soit à l’initiative des femmes : le préservatifféminin. Ce moyen de prévention, qui relève en priorité de la volonté dela femme, semble l’outil de prévention et de protection qui devrait être privilégiépar les femmes. Cependant, il reste peu utilisé. Il y a clairement un problème decoût, mais aussi des obstacles analogues à ceux de l’usage du préservatif masculindans certaines populations féminines, puisqu’il doit être négocié avec lepartenaire.Les microbicides sont très attractifs, du fait qu’ils peuvent être utilisés par lesfemmes sans négociation préalable. Ils ont fait l’objet de recherches longtempsinfructueuses depuis les années 1980. En 2010, un essai à base de gel contenantdu ténofovir a montré, pour la première fois, une réduction du risque d’infectionde plus de 50 % chez les femmes qui l’utilisaient, dans au moins 80 % deleurs rapports sexuels [23].La circoncision masculine est depuis longtemps décrite comme associée à unmoindre risque de contamination dans des études d’observation [24]. Commetrois essais menés récemment en Afrique l’ont prouvé, la circoncision masculinemontre effectivement une efficacité dans la réduction de la transmission de lafemme vers l’homme [25-27]. En revanche, il n’est pas encore démontré que lacirconcision masculine diminue aussi directement le risque de transmission del’homme vers la femme. Elle pourrait toutefois avoir un bénéfice indirect pour lesfemmes, en diminuant la prévalence du VIH dans la population des hommescirconcis ayant des relations sexuelles avec des femmes. Quelques réservespersistent actuellement. D’une part, la période de cicatrisation de la circoncisionest probablement une période à risque accru de transmission ; des conseilsd’abstinence ou de relations sexuelles uniquement avec préservatif doivent êtreprodigués – et suivis – pour une période de plusieurs semaines suivant unecirconcision réalisée après la puberté. D’autre part, le fait d’être circoncis peutêtre utilisé par l’homme comme argument supplémentaire pour un non-usage dupréservatif, ce qui risque d’en rendre encore plus difficile la négociation par lafemme [28]. Des études sont actuellement en cours dans plusieurs pays d’Afriqueau sud du Sahara pour mieux estimer ces risques en population générale.Le traitement antirétroviral, en diminuant la charge virale dans le sang et dansles sécrétions génitales, s’accompagne d’une diminution de la transmission hétérosexuelleau sein de couples sérodifférents. C’est ce que montre une métaanalyserelative à des études du Nord et du Sud [29]. Il n’y a pas eu de transmissionau sein de ces couples, quand la personne contaminée par le VIH étaittraitée par multithérapie antirétrovirale et avait moins de 400 copies/ml. Cependant,les données restaient compatibles avec une transmission pour 79 personnes-années.À partir de cette notion de très faible transmission sous traitementantirétroviral, un modèle mathématique a été élaboré à partir des donnéesde l’Afrique du Sud où il s’agirait de tester pour le VIH toute la population de plusde 15 ans une fois par an et de traiter toutes les personnes infectées par le VIH,quel que soit le stade de l’infection, dès le diagnostic fait, stratégie nommée« tester et traiter » [30]. Selon ce modèle, cela permettrait de faire baisser l’incidenceà 1 pour 1 000 en dix ans et de baisser la prévalence à moins de 1 % sur7