Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

1. Alter des Patienten/ der Patientin: 2. Geschlecht des Patienten/ der Patientin:
Jahre 1 männlich 2 weiblich
3. Art der Maßnahme:
1 Anschlussrehabilitation / AHB 2 allg. Reha / Heilverfahren 3 sonstige
4. Kostenträger:
1 DRV 2 GKV 3 private KV 4 sonstiger: ________________
5. Rentner/ Rentnerin:
1 ja 2 nein
6. Arbeitsunfähigkeit (AU):
AU bei Aufnahme: 1 ja 2 nein
wenn ja, wie lange: seit Tagen
AU-Zeiten in den letzten 12 Monaten:
Tage
7. Reha-Diagnosen:
Diagnosen
Diagnosenschlüssel
(bitte in jedem Fall die ICD-10 Codierung angeben!)
ICD-10-GM
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
8. Bestehen der Symptome der Haupterkrankung (Chronifizierungsdauer):
Akutereignis
< 1 Jahr 1-2 Jahre 3-5 Jahre 6-10 Jahre > 10 Jahre
nicht
beurteilbar
1 2 3 4 5 6 7
2