Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

Projekt „Partizipative Zielvereinbarung in der Rehabilitation“
gefördert von der Deutschen Rentenversicherung Bund
Einwilligung für Patientinnen und Patienten
- Befragung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen -
Ich bin über Inhalt und Zweck der Patientenbefragung zum Thema „Partizipative Zielvereinbarung
in der Rehabilitation“, die in Zusammenarbeit mit der Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin
(AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg und dem Institut für Rehabilitationsforschung an
der Klinik Münsterland, Bad Rothenfelde durchgeführt und ausgewertet wird, informiert worden. Zu
diesem Zweck wurde mir ein Informationsschreiben ausgehändigt.
Mir wurde versichert, dass keine personenbezogenen Angaben (Name, Geburtsdatum, Adresse)
oder sonstige Angaben, welche Rückschlüsse auf meine Person zulassen, an Dritte weitergegeben
werden.
Ich möchte die Patientenbefragung durch meine Beteiligung unterstützen.
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir ausgefüllten Fragebögen ohne personenbezogene
Angaben zur Auswertung an das im Informationsschreiben genannte wissenschaftliche Institut
(AQMS) weitergeleitet werden. Ich bin ebenfalls damit einverstanden, dass Angaben meines behandelnden
Arztes aus meiner Klinikakte ohne Personenbezug unter einem Forschungscode an
das genannte auswertende Institut weitergeleitet und mit den Fragebogendaten zusammengeführt
werden. Die Verantwortlichen tragen dafür Sorge, dass alle erhobenen Daten streng vertraulich
behandelt und ausschließlich zu den vereinbarten Zwecken verwendet werden. Die Ergebnisse der
Befragung werden ausschließlich in anonymisierter Form dargestellt. Das bedeutet: Niemand kann
aus den Ergebnissen erkennen, von welcher Person die Angaben gemacht worden sind. Unter den
in der Patienteninformation genannten Voraussetzungen erkläre ich mein Einverständnis für die
Teilnahme an der Befragung.
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(Ort) (Datum) (Unterschrift)