24.01.2015 Aufrufe

Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN
  • Keine Tags gefunden...

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.

Angaben zur Person<br />

1. Ihr Geschlecht 2. Ihre Staatsangehörigkeit<br />

männlich 1 weiblich 2 deutsch 1 andere 2<br />

3. Ihr Alter 4. Ihre Körpergröße 5. Ihr Körpergewicht<br />

_________ Jahre ___________ cm _____________ kg<br />

6. Wie ist Ihr Familienstand<br />

ledig verheiratet geschieden /<br />

getrennt lebend<br />

verwitwet<br />

1 2 3 4<br />

7. Leben Sie mit einem festen Partner zusammen<br />

nein<br />

ja<br />

1 2<br />

8. Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst<br />

eingeschlossen Zählen Sie dabei bitte auch die Kinder mit!<br />

Insgesamt ______ Personen, davon _______ Personen unter 18 Jahren<br />

9. Leben in Ihrem Haushalt Personen (z.B. Kinder, ältere Menschen, die<br />

regelmäßig auf Ihre Betreuung / Ihre Pflege angewiesen sind<br />

nein<br />

ja<br />

1 2<br />

10. Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie<br />

Volksschul- oder Hauptschulabschluss........................... 1<br />

Mittlere Reife, Realschulabschluss ................................. 2<br />

Polytechnische Oberschule............................................. 3<br />

Fachhochschulreife (Abschluss einer Fachoberschule).. 4<br />

Abitur / Hochschulreife .................................................... 5<br />

anderen Schulabschluss ................................................. 6<br />

keinen Schulabschluss.................................................... 7<br />

Projekt PARZIVAR: Partizipative Zielvereinbarung in der medizinischen Rehabilitation<br />

7

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!