Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

PARZIVAR Code Patient: 17 ___________ Code Therapeut: _____________ Datum Ausdruck, Kopie: _____________ Therapeut
Zielvereinbarung zwischen Patient und Therapeut Seite 1
Patient: Meine größten Probleme, Anliegen oder Wünsche sind:
Therapeut: Das möchte ich ergänzen:
Mögliche Zielbereiche sind z.B. :
Gesundheit (Körper, Seele)
Beruf, Freizeit, Familie
Aktivitäten
Information
(1) Aufnahme am: Ziel 1 Ziel 2 Ziel 3
Mein Ziel ist:
Geeignete Maßnahmen:
Ziel erreicht, wenn (Indikatoren):
Gemeinsam vereinbart:
Unterschrift Patient: _______________________ Unterschrift Arzt: ________________________
(2) Zwischenbilanz am: Ziel 1 Ziel 2 Ziel 3
Ziel erreicht 24 Nein 0----1----2----3----4 Ja Nein 0----1----2----3----4 Ja Nein 0----1----2----3----4 Ja
Ggf. Erläuterung der Bewertung:
Ziele geändert Nein Ja, s.u. Nein Ja, s.u. Nein Ja, s.u.
24 Bitte ankreuzen: 0= gar nicht; 1= etwas (25%); 2= etwa zur Hälfte (50%); 3= fast vollständig (75%); 4= voll und ganz (100%)
36