Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

PARZIVAR Code Patient: 17 ___________ Code Arzt: _____________ Datum Ausdruck, Kopie: _____________ Arzt
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(2a) Ggf. Änderung oder Anpassung der Ziele bei Zwischenbilanz zu Reha-Mitte Seite 2
Geänderte Ziele: Neues Ziel 1: Neues Ziel 2: Neues Ziel 3:
Geeignete Maßnahmen:
Ziel erreicht, wenn (Indikatoren):
Gemeinsam vereinbart:
Unterschrift Patient: _______________________ Unterschrift Arzt: ________________________
(3) Bilanz Reha-Ende am: Ziel 1: Ziel 2: Ziel 3:
Ziel erreicht 13 Nein 0----1----2----3----4 Ja Nein 0----1----2----3----4 Ja Nein 0----1----2----3----4 Ja
Erläuterung der Bewertung:
(4) Ziele nach Reha Ziel 1: Ziel 2: Ziel 3:
Geeignete Maßnahmen:
Ziel erreicht, wenn (Indikatoren):
Gemeinsam vereinbart:
Unterschrift Patient: _______________________ Unterschrift Arzt: ________________________
13 Bitte ankreuzen: Bitte ankreuzen: 0= gar nicht; 1= etwas (25%); 2= etwa zur Hälfte (50%); 3= fast vollständig (75%); 4= voll und ganz (100%)
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