Anhang Abschlussbericht - Chronische Krankheiten und ...

Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden
1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben
ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht
1
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2. Im Vergleich zur vergangenen Woche, wie würden Sie Ihren derzeitigen
Gesundheitszustand beschreiben
derzeit viel
besser
derzeit etwas
besser
etwa wie vor
einem Jahr
derzeit etwas
schlechter
derzeit viel
schlechter
2
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3. Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen
Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen
Tätigkeiten eingeschränkt Wenn ja, wie stark
anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen,
schwere Gegenstände heben, anstrengenden
Sport treiben...............................................................
ja,
stark eingeschränkt
ja,
etwas eingeschränkt
nein, überhaupt
nicht
eingeschränkt
3
mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch
verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen........
4
Einkaufstaschen heben oder tragen .......................... 5
mehrere Treppenabsätze steigen .............................. 6
einen Treppenabsatz steigen..................................... 7
sich beugen, knien, bücken........................................ 8
mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen ........................... 9
mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen....... 10
eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen ................. 11
sich baden oder anziehen .......................................... 12
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