guia_fractura_cadera

Guía de buena práctica clínica en Geriatría. FRACTURA DE CADERA
Clásicamente se ha sugerido que los pacientes mayores con enfermedades
asociadas deberían mejorar al máximo su condición médica previamente a
la cirugía 78 . Retrasos en la cirugía pueden estar justificados para estabilizar
la enfermedad concomitante que presenta el anciano; especialmente se debe
reponer el volumen circulatorio, los trastornos hidroelectrolíticos y para estabilizar
enfermedades crónicas si están descompensadas.
Como además se trata muy frecuentemente de pacientes polimedicados,
los fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios condicionan,
más veces de las deseadas (más tarde veremos las evidencias al respecto), el
momento más adecuado para llevar a cabo la cirugía.
Otro de los factores condicionantes, en la premura o posible dilación
de la cirugía, es el tipo de fractura, o más en concreto, la localización del trazo
de fractura y desplazamiento de los fragmentos. Aunque este último factor
cobra capital importancia en las fracturas de cuello femoral del paciente joven,
también en el anciano es importante una reducción anatómica urgente y una
osteosíntesis de las fracturas poco desplazadas del cuello femoral, para poder
restablecer el flujo sanguíneo en los vasos que estén enroscados o acodados
pero que todavía sean viables. La clasificación de Garden, sobre todo cuando
las fracturas se agrupan en no desplazadas (Garden I y II) o desplazadas
(Garden III y IV), con mayor fiabilidad inter e intraobservador que los 4 tipos
por separado, puede ayudar al respecto, decidiendo acelerar en lo posible la
cirugía en las no desplazadas 79 .
A este respecto, sigue siendo controvertido el tiempo ideal que debe
transcurrir para la fijación interna de las fracturas de cadera 81-84 . En las subcapitales
no desplazadas algunos autores han sugerido que la incidencia de
necrosis avascular y de seudoartrosis está disminuida si la osteosíntesis se
realiza en las primeras 6 h tras la lesión 85 . Sin embargo, otros estudios no han
demostrado un incremento de la tasa de osteonecrosis o de seudoartrosis con
osteosíntesis más retrasadas. En trazos de fractura per o subtrocantéreos, al
existir menor afectación vascular de la cabeza femoral, se puede permitir
mayor dilación, si puede ser no mucho más allá de las 24 h.
En un estudio reciente prospectivo y multicéntrico se comprobaba que
un tiempo de espera, desde la hospitalización a la cirugía, de 24 h o más, es
muy común en las fracturas de cadera en general y en muchos hospitales. La
causa hay que atribuirla, aproximadamente, en 2 tercios de las veces, a
motivos médicos relacionados con el paciente, y en un tercio, a factores intrín-
32