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enfermedades infecciosas de los equinos - Facultad de Ciencias ...

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS VIRALES<br />

SOLICITUD DE DIAGNOSTICO DE ARTERITIS VIRAL EQUINA<br />

Remitente<br />

Propietario.....................................................................................................................<br />

Domicilio particular.......................................................................................................<br />

Localidad.......................................................................... C.P.......................................<br />

DATOS DEL PADRILLO<br />

Si es nacido en el país consignar el año...............................<br />

Si es importado consignar el año.................. y proce<strong>de</strong>ncia.....................................<br />

Es dador <strong>de</strong> semen S I (*) N O <br />

(*) N° <strong>de</strong> habilitación <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Inseminación Artificial........................................<br />

Establecimiento <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia habitual........................................................................<br />

Ubicación........................................................ Localidad................................................<br />

Partido / Dpto.................................................. Provincia................................................<br />

LABORATORIO QUE INTERVIENE<br />

...........................................................................................................................................<br />

Tipo <strong>de</strong> muestra...............................................................................................................<br />

Fecha <strong>de</strong> recepción......................................... Fecha <strong>de</strong> diagnóstico...........................<br />

TIPO DE PRUEBA Y RESULTADO<br />

........................................................... ....................................................<br />

Lugar y fecha<br />

Firma y sello<br />

55

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