Guia Lumbalgia (cambios 8 feb).FH10 - Digemid

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4.3 REEVALUACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO MEJORAN.RecomendaciónReevalúe a los pacientes que empeoren o a aquellos que no mejoren tras aplicardurante unas (2-6) semanas los tratamientos recomendados en esta Guía.En la reevaluación, vuelva a valorar la existencia de señales de alerta y la defactores psicosociales de mal pronóstico funcional.· Si detecta señales de alerta, actúe en consecuencia (valore prescribir pruebasdiagnósticas o derivar al paciente a cirugía).· Si no existen señales de alerta, pase al escalón terapéutico que esta Guía planteadespués del que haya aplicado hasta entonces.· Si existen factores psicosociales de mal pronóstico funcional:44 44· Valore insistir en la información al paciente o aplicar programas educativosbreves que estén disponibles en su ámbito y se centren en el manejo activo(y no exclusivamente en la higiene postural) (ver el apartado “Información alpaciente y programas educativos breves”, en el capítulo de tratamientos deesta Guía).· Si son múltiples e intensos, y el paciente está en una situación laboralpotencialmente activa, valore derivarlo a tratamiento psicológico cognitivoconductual(ver apartado “Tratamiento psicológico cognitivo-conductual”, enel capítulo de tratamientos de esta Guía).Síntesis de la evidenciaNo hay evidencia con respecto a esta recomendación, que sebasa en el consenso de los autores de la GuíaNivel D4.4 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN.RecomendaciónValore la posibilidad de prescribir alguna prueba de imagen (radiología convencional,TAC, resonancia magnética o gammagrafía), sólo en los casos en los que existenseñales de alerta. Si no las hay, no prescriba ninguna prueba: No prescriba nuncapruebas diagnósticas de imagen de manera rutinaria.· Se recomienda la resonancia magnética en caso de que existan señales de alertapara derivación a cirugía, sospecha de discitis o cáncer.
· La gammagrafía y el SPECT pueden ser útiles; a) Cuando se sospechapseudoartrosis después de una artrodesis vertebral, b) Para distinguir las lesionesbenignas de las malignas en pacientes con cáncer, c) Para evaluar casos en losque se sospecha osteoma osteoide o fracturas por sobrecarga -“de estrés”-secundarias a anorexia, osteoporosis o alteraciones hormonales.· Para el resto de las señales de alerta, se recomienda inicialmente una radiografíasimple y una analítica sanguínea simple (VSG).Síntesis de la evidenciaLa prescripción de pruebas diagnósticas de imagen (radiologíaconvencional, TAC, resonancia magnética o gammagrafía) nomejora el tratamiento de los casos de lumbalgia en los que noexisten señales de alertaResulta irrelevante detectar la existencia de espondilosis,espondilolisis, espondilolistesis, espina bífida oculta, anomalíasde transición lumbosacras, alteraciones de la articulación facetaria,deshidratación discal, escoliosis (de menos de 10 grados Coob)o enfermedad de Scheuermann. Esas imágenes se observan contanta frecuencia en pacientes con dolor de espalda como en sujetossanos y asintomáticos, y no se asocian a un mayor riesgo delumbalgia –ni, por lo tanto, pueden considerarse como causas dela mismaLas imágenes de protrusión y herniación discal también se observantan frecuentemente en pacientes con dolor de espalda como ensujetos sanos, y sólo son relevantes en los casos en los queexisten signos clínicos y exploratorios que demuestran compresiónradicular (=señales de alerta). En el resto de los supuestos sonhallazgos causales y clínicamente irrelevantesLa existencia de degeneración discal grave (definida comoestrechamiento del espacio discal, osteofitos y esclerosis) seasocia con una probabilidad ligeramente superior de padecerlumbalgia inespecífica, pero no con un mayor riesgo de que secronifiqueEn los pacientes en los que existen señales de alerta, la normalidaden los resultados de una radiología simple y una analítica sanguíneasimple prácticamente descarta la existencia de enfermedadessistémicas subyacentes. La prescripción de pruebas diagnósticasde imagen más complejas (resonancia magnética o gammagrafía)deben reservarse para los pacientes en los que existen señalesde alerta para derivación a cirugía o una fuerte sospecha de algunaenfermedad sistémica para las que esas pruebas tengan validezdiagnóstica.Nivel ANivel ANivel ANivel ANivel A45 45
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