La situation des enfants dans le monde 2008 - Unicef

de Bamako allait devenir le moteurdes approches adoptées dans lesannées 1990. Ces approches intégréescherchaient à combiner lesmérites des soins sélectifs et dessoins de santé primaires. Commeles approches sélectives, elles privilégiaientl’offre d’un ensemble de solutionsde base d’un bon rapport coûtefficacitéet fournies en temps voulupour répondre à des problèmes desanté spécifiques; comme les soins desanté primaires, elles faisaient aussiune large place à la participationcommunautaire, à la collaborationintersectorielle et à l’intégration dessoins au sein du système de santégénéral.La Prise en charge intégrée desmaladies de l’enfance (PCIME) offreun exemple de la place centraleaccordée à l’intégration dans lesannées 1990. Élaboré en 1992 parl’UNICEF et l’OMS, et exécuté dansplus de 100 pays depuis, ce programmeadopte une approche transversalede la prise en charge des casde maladies infantiles. L’approchereconnaît que ces maladies ont engénéral plus d’une cause 15 . En fait,dans de nombreux cas, les enfantsmalades présentent des symptômes demaladie superposés, ce qui compliquel’établissement d’un diagnostic unique,même dans les communautés quidisposent d’équipements médicaux depremier niveau, et encore plus danscelles qui sont bien moins pourvues.Les stratégies de la PCIME comportenttrois volets principaux, dontchacun doit être adapté à la situationdu pays :• Améliorer la performance desagents de santé : cela signifiequ’il faut former les agents desanté à évaluer les symptômes desmaladies, à établir la cartographiecorrecte de la maladie, et à fournirle traitement adéquat aux enfants,en même temps que des informationsaux soignants. Grâce à desdirectives adaptées à la situationsur place, les personnels de santéacquièrent des aptitudes à lagestion de cas de cinq principauxfacteurs de mortalité infantile :les infections respiratoires aiguës,notamment la pneumonie; lesmaladies diarrhéiques; la rougeole;le paludisme; et la dénutrition.• Améliorer les systèmes de santé :ce volet cherche à renforcer lessystèmes de santé en vue d’unegestion efficace des maladies infantiles.Les mesures utilisées consistentà garantir la disponibilité desmédicaments, à renforcer la supervisionet à améliorer les aiguillagesFinancement du secteur de la santé : approches sectorielles et Initiative enfaveur des pays pauvres fortement endettésDurant les années 1990, on s’est inquiété de la prédominancepotentielle des approches verticales, qui tendent àcréer et à utiliser des structures de gestion, de fonctionnementet de logistique séparées de celles du système desanté national pour lutter contre les maladies. Ces préoccupationsont contribué à l’élaboration d’un nouveau modede financement de la santé : les approches sectorielles(SWAps). En vertu de ces approches, les principales contributionsau financement du secteur de la santé soutiennentun plan unique qui définit la politique, la stratégie et lesdépenses du secteur et qui a l’appui des responsables dugouvernement. Des approches communes de prestationdes services de santé sont adoptées à l’échelle du secteur,et les procédures du gouvernement contrôlent de plus enplus les décaissements et la comptabilité.Les approches sectorielles ont été créées à plusieurs fins :remédier aux limitations de l’assistance des donateurs liéeà des projets spécifiques, s’assurer que les objectifs générauxde la réforme de la santé sont atteints, réduire lescoûts de transaction pour les pays et établir entre donateurset pays de véritables partenariats qui confèrent à chacundes droits et des responsabilités. Les SWAPs sont un processusdynamique plutôt qu’un but à atteindre, et ellesvarient considérablement d’un pays à l’autre. Elles ontfavorisé le dialogue et la confiance, permis de définir plusprécisément certaines priorités dans des secteurs clés etont rapproché la politique de la mise en œuvre. Toutefois,elles présentent certains inconvénients : une trop grandeattention aux détails des procédures de planification et dedéveloppement; la participation limitée de la société civile;une gestion insuffisante des performances; et la lenteur àréorienter les efforts de la coordination des donateurs auprofit de l’amélioration des services et des résultats.À la fin des années 1990, dans le contexte de l’Initiativeen faveur des pays pauvres très endettés lancée par leFonds monétaire international et la Banque mondiale,de nombreux pays à faible revenu ont élargi le champ dela réforme de leur système de santé et de son financementen adoptant des Documents stratégiques de réduction dela pauvreté (PRSP). Des cadres de dépenses à moyen terme,instruments pluriannuels de planification publique associésaux PRSP, sont utilisés pour établir les futurs budgetsdes services publics et pour évaluer les conséquencesque les changements de politiques et les nouveauxprogrammes entraîneront en matière de ressources.Voir Références, page 106LEÇONS TIRÉES DE L’ÉVOLUTION DES SYSTÈMES ET DES PRATIQUES DE SOINS DE SANTÉ 33