La situation des enfants dans le monde 2008 - Unicef

L’Initiative de BamakoL’Initiative de Bamako, parrainée par l’UNICEF et l’OMSet adoptée par les ministres africains de la santé en 1987,est née de la constatation selon laquelle, bien qu’ils aienten principe accepté la conception générale des soinsde santé primaires, de nombreux pays – notamment enAfrique subsaharienne – n’avaient, à la fin des années 1980,ni les ressources ni les moyens pratiques nécessaires pourles mettre en œuvre. De nombreux établissements de santéne disposaient pas des ressources et du matériel qui leuraurait permis de fonctionner efficacement, tant et si bienque le personnel prescrivait des médicaments qui devaientêtre achetés à des détaillants privés, travaillant souventsans licence et sans supervision, et que de nombreuxpatients ne faisaient plus confiance à ces établissementspublics inefficaces et insuffisamment financés. Cette situationmenaçait de réduire à néant les acquis des années1980. Les principales difficultés consistaient à convaincreles donateurs de faire de nouveaux investissements, àarrêter la réduction des budgets du secteur social en généralet du secteur de la santé en particulier à augmenter cesbudgets, et à ramener dans le système public l’argentdépensé dans les secteurs privés et informels.L’Initiative de Bamako visait à élargir l’accès aux soinsde santé primaires en améliorant la qualité, l’efficacité, laviabilité financière et l’équité des services de santé. Lesétablissements qui y participaient ont mis en place unensemble minimum d’activités pour répondre aux besoinssanitaires de base des communautés, en privilégiant l’accèsaux médicaments et un contact régulier entre les prestatairesde soins et les communautés. Partant du principe queles communautés devraient directement participer à lagestion et au financement des stocks de médicamentsessentiels, des comités de village se sont impliqués àtoutes les étapes de la gestion des établissements desoins, ce qui a eu des résultats positifs pour la santédes enfants, notamment en Afrique de l’Ouest.En demandant aux communautés de financer les soins,l’objectif était de récupérer une partie de l’argent que lesfoyers dépensaient déjà dans le secteur informel et de lecombiner avec les fonds du gouvernement et des donateurspour redynamiser les services de santé et en améliorerla qualité. Le prix des interventions les plus utiles étaitinférieur à celui pratiqué dans le secteur privé, et subventionnépar des marges de bénéfice et des co-paiementsplus importants sur des interventions moins prioritaires.La vaccination et la thérapeutique de réhydratation oraleétaient fournies gratuitement. Des critères locaux d’exonérationpour les personnes pauvres ont été fixés par lescommunautés.Bien que les pays aient suivi différentes voies pour appliquerl’Initiative de Bamako, dans la pratique, l’objectif centralétait le même : offrir un forfait de base de services intégrésdans des centres de santé redynamisés qui faisaientpayer les usagers et géraient leur budget avec la communauté.Plusieurs structures de soutien communes ont étéorganisées autour de ce programme de base, notammentl’approvisionnement en médicaments essentiels, laformation et la supervision, et la surveillance.Le « passage à l’échelle » a été une étape importante duprocessus de mise en œuvre. Le rythme de l’expansionvariait en fonction des ressources disponibles dans le payset à l’extérieur, des capacités locales, de la nécessité de travaillerassez vite pour s’adapter aux besoins croissants descommunautés et des pressions exercées par les gouvernementset les donateurs. La plupart des pays subsahariensqui avaient adopté l’Initiative de Bamako ont effectué leurpassage à l’échelle en plusieurs phases, et plusieurs d’entreeux – plus spécifiquement le Bénin, le Mali et le Rwanda –ont obtenu de bons résultats.En substance, la mise en œuvre de l’Initiative de Bamakoa été un processus politique qui appelait une modificationdes schémas de l’autorité et du pouvoir existants. La participationdes communautés à la gestion et au contrôle desressources des établissements de santé a été le principalmécanisme qui garantissait la transparence des servicesde santé publics vis-à-vis des personnes qui les utilisaient.Des comités sanitaires représentant les communautés ontpu organiser des sessions de surveillance pendant lesquellesles cibles de couverture, les intrants et les dépensesétaient fixés, examinés, analysés et comparés. On estimeque l’initiative a amélioré l’accès, la disponibilité, la viabilitéfinancière et l’utilisation des services de santé dans devastes régions d’Afrique, qu’elle a durablement étendu lacouverture vaccinale, et qu’elle a favorisé un recours accruaux services chez les enfants et les femmes du cinquièmele plus pauvre de la population.L’Initiative de Bamako comportait toutefois certaineslimitations. La quote-part dont devaient s’acquitter lesfoyers pauvres et le principe du recouvrement des coûtsont soulevé de vives critiques, et bien que beaucoup depays africains aient adopté cette approche, le passage àl’échelle n’a pu être réalisé que dans un petit nombred’entre eux. Même dans les pays où l’on considère quel’Initiative a réussi, le prix à payer constituait toujours unobstacle pour les pauvres au début des années 2000, etune forte proportion d’entre eux n’avaient pas recours auxservices de santé essentiels, malgré les exonérations et lessubventions dont ils bénéficiaient. Les difficultés auxquellesle Bénin, la Guinée et le Mali sont toujours confrontés,comme d’autres pays africains qui ont adhéré à l’Initiative,consistent à protéger les plus pauvres et à s’assurer quele coût n’empêche pas les communautés pauvres et marginaliséesd’avoir accès aux services essentiels de soins desanté primaires.Voir Références, page 106.36 LA SITUATION DES ENFANTS DANS LE MONDE 2008