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COMUNICAZIONI - TEMI LIBERI G Ital Med Lav Erg 2003; 25:3 Suppl 182 www.gimle.fsm.it C. Tacconi, M.L. Pace, A. Bussetti 1 , A. Marabini, A. Siracusa 1 Andamento clinico e funzionale dell’asma professionale in trattamento farmacologico e durante il persistere dell’esposizione. Follow-up di tre anni Medicina del Lavoro e Tossicologia Professionale e Ambientale, Università degli Studi di Perugia 1 Allergologia Professionale e Ambientale, Università degli Studi di Perugia RIASSUNTO. Il d. lgsl. 626/’94 pone a carico del datore di lavoro precisi obblighi di formazione e informazione nei confronti dei rappresentanti dei lavoratori e dei lavoratori. Le norme di “buona tecnica” da applicare nel realizzare interventi formativi sono: progettazione dell’intervento in rapporto ai bisogni formativi dei destinatari, utilizzazione di metodologie indirizzate a favorire l’apprendimento e l’adozione di comportamenti sicuri, approntamento di strumenti valutativi. A tale scopo risultanto utili i contributi delle diverse discipline che hanno studiato la percezione e la comunicazione del rischio e l’educazione degli adulti. Anche sulla base delle prime esperienze condotte in applicazione della legge, sono proposti strumenti indirizzati in particolare ai rappresentanti dei lavoratori, ai membri dei comitati paritetici, ai consulenti e agli stessi datori di lavoro, capaci di favorire l’apprendimento di concetti complessi quali: i modelli probabilistici di causalità, il ruolo dei fattori cognitivi ed emotivi dell’apprendimento, le definizioni di agente cancerogeno elaborate dai diversi organismi nazionali ed internazionali, il significato dei TLV nel caso di esposizione a cancerogeni, l’interazione tra cancerogeni in caso di esposizioni multiple, la valutazione del rischio. Parole chiave: agenti cancerogeni, formazione dei lavoratori. ABSTRACT. www.gimle.fsm.it PROTECTION FROM CARCINOGENIC AGENTS THE DUTY OF TRAINING. According to act 626/1994, employers have the duty to inform and train workers and their representatives. The implementation of training activities requires the following points: planning the training progra according to the needs of the target population, use of the methods aimed at promoting learning and the adoption of safe behaviour, setting-up of evaluation tools. The disciplines of risk perception and communication and adult training may provide useful contribution in this frame. At the light of the preliminary experiences in this field, the importance of the following items for workers, workers representatives and employers is emphasized: probabilistic causality models, role of cognitive and emotional factors in the learning process, definition of carcinogenic according to national and internationals organisation, meaning of TLV with respect to carcinogenic exposure, interaction between carcinogens in the case of multiple exposition, risk evaluation, preventive measures, transfer of carcinogen risk from workplace to domestic environment, due to lack of compliance with basic hygienic rules such proper use of work clothes. Key words: carcinogenic agents, worker’s training. Introduzione L’asma professionale (AP) è attualmente la più frequente delle malattie occupazionali dell’apparato respiratorio (1). Ai pazienti affetti da AP viene di solito suggerito di evitare ulteriori esposizioni all’agente responsabile perché prolungare l’esposizione dopo la diagnosi tende ad aggravare la malattia (2). Purtroppo, soltanto la metà degli asmatici va in remissione dopo la fine dell’esposizione (3), mentre l’altra metà continua ad avere sintomi respiratori a lungo (4). Inoltre, per importanti motivi economici e psicologici, non sempre è possibile cambiare lavoro, per cui molti soggetti affetti da AP continuano a svolgere la stessa attività. Questo studio ha valutato l’effetto della terapia farmacologica in 10 soggetti affetti da AP che per tre anni hanno proseguito la stessa attività lavorativa. Soggetti e metodi Soggetti. Sono stati inclusi nello studio 10 soggetti con diagnosi di AP effettuata con test di provocazione bronchiale specifica o monitoraggio del PEF. Disegno dello studio. In tutti i pazienti sono stati eseguiti i prick test per sette allergeni inalanti. Quindi i soggetti hanno eseguito un periodo di run-in di 20 giorni, durante il quale continuavano la normale attività lavorativa, registravano la presenza di sintomi respiratori e l’uso del salbutamolo al bisogno su un diario clinico ed effettuavano il monitoraggio del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) 3 volte al dì. Dopo il run-in, i pazienti hanno iniziato la terapia farmacologica inalatoria con beclometasone (500 mcg x 2 volte/di), salmeterolo (50 mcg x 2 volte/dì) e salbutamolo al bisogno. Sono stati poi invitati ad effettuare visite di controllo ogni 6 mesi per 3 anni e ad ogni visita di controllo erano eseguite una spirometria ed un test alla metacolina. Inoltre, sono stati registrati il diario dei sintomi e l’uso del salbutamolo al bisogno nei 10 giorni precedenti e nei 10 giorni seguenti il controllo stesso. Risultati I 10 soggetti studiati avevano un’età media di 49,9 anni (DS 7,0) ed una durata di esposizione all’agente responsabile dell’AP di 24,2 anni (DS 14,3). I sintomi dell’AP erano iniziati in media 7,6 anni prima della nostra osservazione iniziale. Tre soggetti non avevano mai fumato, 6 erano ex-fumatori ed uno soltanto era fumatore. I prick test per allergeni comuni sono risultati positivi in tre soggetti. I 10 soggetti studiati hanno riferito l’utilizzo ogni giorno in media di 1,8 spruzzi di salbutamolo al bisogno. La spirometria ha evidenziato un FEV 1 medio del 75,1% del valore teorico (DS 12,6). La PD 20 ottenuta mediante il test alla metacolina è risultata pari, in media, a 1367 mcg (DS 1334). Durante il follow-up di tre anni, i sintomi respiratori non si sono modificati in maniera significativa. È stata osservata una lieve, ma non significativa, diminuzione dell’uso del salbutamolo al bisogno e della va-
G Ital Med Lav Erg 2003; 25:3 Suppl COMUNICAZIONI - TEMI LIBERI www.gimle.fsm.it 183 riabilità del PEF. Anche gli indici di funzionalità respiratoria e la PD 20 non si sono modificati in maniera significativa; era tuttavia presente una tendenza, anche se non significativa, all’accentuazione dell’iperreattività bronchiale alla metacolina al terzo anno di follow-up. Sette soggetti hanno riferito di aver tentato di ridurre l’esposizione ambientale alle sostanze responsabili dell’AP, ma in nessuno è stata possibile la collocazione in un’area a minore esposizione. Due soggetti hanno continuato ad indossare le mascherine protettive come già facevano prima della diagnosi di AP. Discussione Questo studio longitudinale, durato tre anni, ha evidenziato che la terapia regolare con corticosteroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione è stata in grado di prevenire, nei 10 soggetti da noi studiati, il peggioramento clinico e funzionale dell’AP, nonostante la persistenza dell’esposizione all’agente responsabile dell’AP. Nonostante tali risultati debbano essere confermati in studi condotti su gruppi più numerosi, sono tuttavia in accordo con quanto riscontrato recentemente da Moscato et al. (5) in 13 pazienti affetti da AP e con esposizione occupazionale persistente. In questo studio è stato infatti dimostrato che un adeguato regime terapeutico era in grado di prevenire il deterioramento clinico e funzionale un anno dopo la diagnosi. Il nostro studio ha potuto confermare tali risultati durante un periodo più lungo (tre anni). L’apparente inefficacia del trattamento terapeutico riscontrata in altri studi di follow-up in soggetti con persistenza dell’esposizione può invece essere giustificata dalla mancanza, in questi studi, di standardizzazione della terapia farmacologia dell’asma (4,6,7). La maggiore limitazione del nostro studio è rappresentata dalla mancanza di un gruppo di controllo, scelta tuttavia obbligata per motivi etici. In conclusione, poiché in molti casi i soggetti affetti da AP continuano la loro attività professionale per motivazioni socio-economiche, può essere opportuno consigliare l’esecuzione di un’adeguata terapia regolare con corticosteroidi e broncodilatatori long-acting per via inalatoria, allo scopo di prevenire il peggioramento clinico-funzionale della malattia. È tuttavia indispensabile che tali lavoratori siano attentamente monitorati ed immediatamente allontanati dall’ambiente lavorativo nel caso che sia riscontrato un deterioramento clinico e/o funzionale. Bibliografia 1) Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, et al., eds. Asthma in the workplace. New York, NY: Marcel Dekker, 1993: 299-322. 2) Hendrick DJ. Management of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: 961-968. 3) Paggiaro PL, Vagaggini B, Bacci E, et. al. Prognosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: 761-767. 4) Paggiaro PL, Loi AM, Rossi O, et al. Follow-up study of patients with respiratory disease due to toluene diisocyanate (TDI). Clin Allergy 1984; 14: 463-469. 5) Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L, et al. Occupational asthma. A longitudinal study on the clinical and socio-economic outcome after diagnosis. Chest 1999; 115: 249-256. 6) Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Outcome of patients with cedar asthma with continuous exposure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1326-1329. 7) Mapp CE, Chiesura Corona P, De Marzo N, et al. Persistent asthma due to isocyanates. A follow-up study of subjects with occupational asthma due to toluene diisocyanate (TDI). Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1326-1329.
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