Richtlijnen - AZ Sint-Lucas

Bij nodale aantasting kan na radicale resectie bij aantasting van regionale “N1”-lymfeklieren (
metastasering naar cystic, portal en CBD klieren ) nog enige overleving bereikt worden. Bij “N2invasie”
( regionale klieraantasting buiten het lig. Hepatoduodenale: periaortisch, pericavaal, tr.
coeliacus en art.mesent. sup. ) zijn de resultaten na radicale resectie met uitgebreide
lymfadenectomie evenwel ongunstig.
In geval van encasement van bloedvaten of bij lokale invasie van de tumor in cruciale aanliggende
structuren is de tumor lokaal gevorderd en niet resecabel. Resectie is niet geïndiceerd voor
debulking ( als dus geen R0-resectie mogelijk is). Indien voorhanden kunnen deze patiënten in
“neoadjuvante” protocollen ingesloten worden. Neoadjuvante therapie is geen
standaardbenadering bij tumoren van de galblaas . Indien nochtans bij restaging zou blijken dat
de ziekte goede response heeft gekend (potentieel resecabel) kan resectie toch overwogen
worden.
Vooral bij patiënten met symptomen wordt een locoregionale behandeling van radiotherapie met
concomitante chemotherapie (5FU) voorgesteld. In principe dienen dan peritoneale metastasen
uitgesloten te worden. Gemcitabine (met of zonder oxaliplatin) kan ook als concomitante
chemotherapie aangewend te worden. In de toekomst zal ook IMRT verder onderzocht worden
om lokaal hogere dosissen radiotherapie aan te brengen dan mogelijk is met 3D-conformele
behandeling.
Voor asymptomatische patiënten met lokaal gevorderd en niet operabel GBC is chemotherapie
ook een optie ( cf. metastatisch GBC). Studies waarin het effect van systemische chemotherapie
werd onderzocht bij GBC includeren vaak patiënten met “ biliary tract cancer” ( dus ook
cholangiocarcinoma) en “advanced disease” ( dus zowel locally advanced als metastatische
ziekte). Een fase III studie uit 1996 (Glimelius et al.) stelt dat chemotherapie een gunstige invloed
heeft op kwantiteit en kwaliteit van overleving bij patiënten met “gevorderde” biliaire tumoren.
b) tumoren met metastasen
Doel: de palliatieve behandeling van niet-operabel GBC : behandeling van pijn, obstructie en
geelzucht . Galwegderivatie of –stenting is vooraf aangewezen bij icterus. Vaak beoogt men met
chemotherapie meer “clinical benefit” (QoL) dan belangrijke verlenging van het leven. De UK ABC-
02 trial (2009) heeft verlenging van het leven aangetoond zonder belangrijke toename van
toxiciteit bij vergelijking Gemcitabine IV met of zonder Cisplatine.
Hoe? Monotherapie met FU, irinotecan, docetaxel,… halen response rates (RR) van 0-33% en
mediane overlevingen van minder dan 8 maanden. Bij therapie met gemcitabine is de verwachtte
RR 0-60% maar de verwachtte mediane overleving ook minder dan 8 maanden. Deze
monotherapie wordt meestal wel goed verdragen en geniet de voorkeur bij patiënten met minder
goede alg. toestand. Polychemotherapie op basis van 5-FU met cisplatine of oxaliplatin haalt RR
van 20-30% met mediane overlevingen van < 10 maanden en meer toxiciteit.
Combinatiechemotherapie van gemcitabine met cisplatine of oxaliplatin haalt RR van 30-40% met
mediane overlevingen van 10 maanden. Het schema GEMOX lijkt volgens studies minder efficiënt
bij GBC dan bij cholangiocarcinoma. Dit schema heeft wel het voordeel op GemCis om zonder
hyperhydratatie en bij lever- en nierdysfunctie te kunnen passeren.
Wanneer en Wat? Zeker bij symptomatische patiënten met goede performantie = PS (WHO) 0-2
te bespreken. Indien mogelijk moeten patiënten deelnemen aan clinical trials . Als deze niet voor
handen zijn wordt volgende combinatiechemotherapie voorgesteld: GemCis of GemOx.
Oxaliplatin is in België voor deze indicatie niet terugbetaald.
Voor patiënten met zwakke performantie is Gemcitabine monotherapie de eerste optie.
Alternatief is 5-FU IV.