Richtlijnen - AZ Sint-Lucas

9.5.2 Operabele tumoren met long- en/of levermeta’s
40 à 50% van de patiënten met een colorectale tumor ontwikkelen tijdens hun ziekteverloop
metastasen . Slechts bij 10-20% van deze patiënten kunnen deze metastasen geopereerd worden
(25 – 40% kans op genezing). Het beleid ( resecabel- borderline resecabel- niet resecabel) wordt
besproken in MOC en beslist volgens het aantal, de grootte en de distributie van de
gedetecteerde metastasen, de overblijvende lever en de morbiditeit van patiënt. PET-CT-scan is
een essentieel onderzoek bij patiënten met metastasectomie. NMR van de lever draagt bij tot
detectie van kleinere letsels in de lever, beoordeling van de technische operabiliteit en voor
letselkarakterisatie.
Bij een heelkundige resectie moet steeds ( al of niet in combinatie met RFA) een R0-resectie
worden nagestreefd.
> metastasen worden operabel geacht
Sequentie operatie van de primaire tumor- operatie van de levermetastasen/longmetastasenchemotherapie
Indien de lever/long-metastasen operabel worden geacht, is het opzet van de behandeling
‘curatief’.
Bij synchrone lever/long-metastasen is de eerste optie chirurgie van de primaire tumor, gevolgd
door chirurgie van de meta’s.
Bij geselecteerde patiënten ( eenvoudige metastasectomie) kan een eenvoudige metastasectomie
samen met de primaire tumor worden uitgevoerd.
Toepassing van adjuvante chemotherapie na resectie van levermetastasen steunt op evidentie uit
kleinere studies met een trend naar betere overleving van de met 5-FU nabehandelde patiënten.
Naar analogie met het stadium III coloncarcinoma wordt evenwel adjuvante BI-chemotherapie
(FOLFOX) voorzien bij patiënten met hoog-risico-metastasectomie .
Indien de metastasen niet met de primaire tumor worden geopereerd zal in principe - voor
resectie van de levermetastasen- gedurende 12 weken ( 6 C) chemotherapie (FOLFOX) worden
gegeven. Na de metastasectomie worden opnieuw 12 weken ( 6C) ( FOLFOX) voorzien. Deze
“EPOC”-strategie heeft bewezen de progressievrije overleving te verlengen (HR 0.73) in een
studiegroep van patiënten met max. 4 operabele levermetastasen (2/3 metachrone metastasen).
Er waren meer reversibele postoperatieve complicaties in de chemotherapie-arm. Progressie van
de levermetastasen onder chemotherapie wordt beschouwd als een contra-indicatie voor
heelkundige resectie.
Een andere optie die in MOC kan voorgesteld worden is de ‘liver-firstapproach”. Hierbij wordt bij
patiënten met synchrone levermetastasen van een colorectaal carcinoma volgende sequentie van
behandeling toegepast: neo-adjuvante chemotherapie, resectie van de lever-metastasen ,
adjuvante chemotherapie en pas dan colorectale chirurgie. Deze strategie is mogelijk bij nietsymptomatische
colorectale tumoren waar de levermetastasen borderline operabel zijn en waar
men de systemische chemotherapie niet wil uitstellen. Problemen bij deze aanpak : hergroei van
de “vanishing “ metastases, chemotherapie geïnduceerde leverbeschadiging en colonobstructie.
> metastasen worden inoperabel geacht
a) behandeling van de primaire tumor
Indien de primaire tumor symptomatisch (sub-)obstructie en/of anemie) is, wordt
een palliatieve (eventueel laparoscopische) resectie uitgevoerd.
Zo patiënt geen symptomen heeft van de primaire tumor is een resectie niet noodzakelijk.