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FACULDADE DE MEDICINA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO ... - Unesp

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Anexo II<br />

Formulário de coleta de dados<br />

1. Nome: ___________________ Sexo: Masc( ) Fem ( )<br />

2. Idade: ___. Estado Civil: ______________ Categoria Profissional:<br />

1. Enfermeiro<br />

2. Auxiliar de Enfermagem<br />

3. Atendente<br />

3. Tempo na instituição (em anos): _____________.<br />

4. Número de licenças médicas no período estudado: ___________________<br />

5. Motivo(s) do afastamento - CID ________________________________.<br />

6. Número de dias de afastamento : ______________________________.<br />

7. Readaptação Funcional<br />

( ) sim ( )não

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