Литературен преглед

Счита се, че въвеждането на една такава система за отчитане е основна
предпоставка за гарантиране на безопасността на лечението, защото тя позволява 146 :
- да се извърши анализ за откриване на основната причина, довела до
допускане на медицинските грешки и нежеланите ефекти;
- да се говори открито между специалистите за това;
- да се извлекат съответните поуки, така че да се предотврати повторното им
допускане в бъдеще;
- да се разпространяват опита и добрите практики сред другите медицински
специалисти.
Въвеждането на такава система предполага също промяна в организационната
култура – «културата на обвинение» да бъде заменена с «култура на доверие и откритост»
за идентифициране на проблемите, свързани с безопасността на пациента. Тази система
трябва да осигури данните, необходими «да се поучим от грешките» 147 , и да създаде
условия за разпространение на придобития опит на всички нива в дадено лечебно
заведение. Също така, тази система трябва да осигурява обратна връзка с изпълнителите
на медицинска помощ чрез публикуване на резултати, доклади и примери за наличие на
добри практики.
- Като цяло, лекарите оценяват като „много добри‖ условията за безопасност на
пациентите в своята болница – 55% (графика 9). Следователно, лекарите не
намират връзка между безопасността на пациентите и нивото на допускане на
медицински грешки като важна причина за влошаване на безопасността на
лечението.
Обобщените резултати са представени на следната графика:
146
WHO, Alliance for Patient Safety, (2005). WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning
Systems
147
Null, G., C. Dean, M. Feldman, D. Rasio, D. Smith, (2003). Death by Medicine
105