Литературен преглед

мениджмънта отколкото от основната диагноза‖ (Bates et al., 1997). Не всички сериозни
инциденти могат да бъдат предотвратени, но изучаването на причините, довели до
тяхното допускане, може да доведе до предотвратяване на повторното им допускане в
бъдеще. Според нас, трудът на Reason 33 заслужава необходимото внимание, защото в него
се идентифицират природата и източниците за сериозните инциденти в организациите, как
персоналът може да се защити срещу такива инциденти; предлагат се и стратегии за
повишаване на безопасността. Reason описва компонентите на културата на безопасност и
дискутира основните стъпки, необходими за изграждане на такава култура. Също така, той
представя своите идеи и подходи за идентифициране на уязвимостта на организациите по
отношение на грешките, като предлага подходи за решаване на проблема.
Представените основни идеи, методи и проучвания върху същността на грешките,
допускани в различни области на човешката дейност са интересни, тъй като се разглеждат
и последствията от човешките грешки, както и какви действия да бъдат предприети за
тяхното предотвратяване в бъдеще. Един от основните приноси на Reason е, че прави
разлика между active (явни, открити) грешки и latent (скрити, латентни) грешки. Според
автора, към чието мнение се присъединяваме и ние, активните грешки имат
непосредствено влияние върху системата и се причиняват от пилоти, лекари, т.е от тези,
които участват непосредствено в самия процес. От друга страна, мениджърите водят до
допускането на т.н. латентни грешки, които са резултат от взетите управленски решения.
Тези грешки могат да не се проявят в рамките на системата в продължение на много
години, преди да причинят самата медицинска грешка. Следователно, според Reason, по-
скоро латентните, а не активните провали представляват заплаха за безопасността в
системата. Наред с представяне на същността на грешките авторът се спира и върху
различни техники за оценка и за намаляване на риска на грешките.
Представените от Reason два подхода за анализ на човешките грешки: персонален
и системен, са интересни в методичен аспект. Според първия, грешките са резултат от
небрежните действия на медицинските специалисти, т.е. на тези, които имат пряк контакт
с пациента. Следователно, те са проблем на морала, защото се допускат поради забравяне,
невнимание и т.н. Според системния подход, никой не е застрашен от допускане на
грешки; те могат да се причинят и от най-добрия специалист или в най-добрата
33 Reason, J. T. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, England: Ashgate Publishing
19