Литературен преглед

евентуално са включени имената на пациента или изпълнителя на медицинска помощ в
подавания доклад, те да бъдат изтрити преди да влязат в базата данни. Седмично се
подават около 10,000 доклада от здравните организации на електронен или хартиен
носител, които след това получават от НАБП нейния обобщен доклад. Тази информация
не се предоставя на обществеността, но Тръстовете имат право по тяхно усмотрение да я
споделят със свои пациенти.
В Канада федералното правителство чрез няколко институции (КИЗИ, Института
за безопасна практика с медикаменти и др.) прокарва система за отчитане на нежеланите
странични ефекти в резултат от употребата на лекарства. Производителите на лекарства се
задължават да документират страничен ефект в резултат на употребата на дадено
лекарство в рамките на 15 дни. Освен това, те представят обобщени рапорти за наличието
на такива явления на годишна база. Използва се т.н. Програма за контрол на нежеланите
ефекти от лекарства в Канада, която, обаче не е задължителна за изпълнителите на
медицинска помощ и потребителите.
Анализът показва, че повечето от системите са в процес на изграждане и на този
етап е трудно да се прецени тяхната ефективност. Но независимо дали системата за
отчитане на «инцидентни» събития и медицински грешки е национална или не,
задължителна или доброволна, тя е необходима, защото представлява основа «да се
поучим от грешките на здравната система» 111 , както и за разпространение на придобития
опит за вземане на конструктивни решения. И четирите разглеждани от нас страни са
осъзнали това и работят в тази насока.
ІІ.1.2.7. Използване на анализ на основната причина 112 (АОП)
Отчитането на грешките и „инцидентните‖ събития е първата стъпка в процеса на
осигуряване на безопасността а пациента. И в четирите страни е осъзната необходимостта
от извършване на причинно-следствен анализ като следващ момент за предотвратяване на
повторното допускане на грешки. Затова той е и част от разгледаните вече
информационни системи.
111 WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems
112 Root Cause Analysis
56