LOV TIL ET BEDRE LIV - Socialstyrelsen

Borgerne har ikke kun en udskrivningsaftale, flere har også en social handleplan, som er
udarbejdet i kommunen. I projektet har man arbejdet – og arbejder stadig – på at koble
udskrivningsaftaler og koordinationsplaner mere effektivt til de sociale handleplaner,
for som et medlem af den lokale styregruppe siger i et interview, ”hvis ikke de her planer
passer sammen, så er det jo ikke brugerens planer, så tager de udgangspunkt et andet
sted” (interview Aalborg, efterår 2002). Aktuelt vedlægges de sociale handleplaner
som et bilag til udskrivningsaftalen eller koordinationsplanen. Målet er et større samarbejde
mellem psykiatriens og kommunens folk til fordel for den enkelte sindslidende
(Psykiatrien i Nordjyllands Amt 2003).
Casemanager har løbende inddraget borgerne i denne proces. Metoden til at sikre så
meget inddragelse som muligt har blandt andet været at sikre, at borgerne deltager i
møder, der vedrører deres egen situation. Dette har der været modstand overfor fra flere
parter med argumentet, at borgeren ikke kan magte at deltage. Erfaringen har dog vist,
at dette ikke holder stik. Casemanager har inden mødet snakket mødets indhold igennem
med borgeren, og de har ligeledes bearbejdet mødet efterfølgende, og borgeren
godkender referatet fra mødet. Samtidig er det vigtigt, at de involverede fagpersoner lytter
til hinanden og til borgeren, så der tilbydes et helhedsorienteret og hensigtsmæssigt
tilbud, der giver mening i forhold til borgerens evner, ønsker og behov. Det kræver, at
der er sammenhæng mellem de forskellige tiltag inden for både psykiatrisk sygehus og i
den pågældendes hjemkommune. Casemanager skal være med til at sikre koordineringen,
og at tilbuddene til de enkelte borgere er helhedsorienterede (Ibid.).
På samme måde er udskrivningsaftalen udarbejdet i samarbejde med borgeren. Casemanager
er åben og ærlig omkring de informationer, han får andetsteds fra – og aftaler altid
med borgeren, hvilken information, der eksempelvis skal gives til de pårørende. Borgerne
giver klart udtryk for, at det er noget, der er tillidsskabende og med til at styrke
relationen mellem dem og casemanager.
Det er et mål, at borgerne skal have ejerskab til aftalerne og lære at anvende dem ved
f.eks. at henvise til de mål og aftaler, der er aftalt, hvis de ikke synes, de professionelle
lever op til dem. En af borgerne kunne netop have brugt sin udskrivningsaftale for at
holde de professionelle fast på en indgået aftale. Da borgeren henvendte sig til psykiatrisk
skadestue for at blive indlagt blev hun afvist selv om der i udskrivningsaftalen
stod, at borgeren skulle indlægges, når hun ønskede det. Borgeren har efterfølgende selv
problematiseret denne afvisning (Projektmedarbejder Aalborg. Interview 2002).
Ifølge lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien har overlægen ansvaret for
at udarbejde en udskrivningsaftale mellem patient og psykiatrisk afdeling for de patienter,
som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale
tilbud, der er nødvendige for deres helbred. Hvis patienterne ikke vil indgå en frivillig
udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at psykiatrisk afdeling udarbejder
en koordinationsplan i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende
sundhedspersoner m.fl. I projektet har man opfattet det som et dilemma at snakke om
den gode dialog og principper om frivillighed for borgere, der er defineret som tilhørende
en målgruppe, som netop ikke er interesseret i at samarbejde (styregruppemedlem i
Aalborg. Interview 2002). Erfaringerne fra projektet har dog vist, at man gennem dialog,
relation og involvering kan give disse borgere en støtte, de både kan og vil benytte.
64