Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

4.11. Programa de continuidad asistencial para enfermos
respiratorios crónicos avanzados. Programa RESC.
Objetivo:
• Procurar la atención integral y multidisciplinar, la continuidad asistencial
y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales para el
EPOC avanzado.
• Mejorar la calidad de vida del EPOC avanzado y su autonomía a través
de la mejora de la disnea, la capacidad de ejercicio, la educación del
paciente en relación a su enfermedad y la utilización óptima de los
recursos y tecnologías sanitarias: programa de rehabilitación
respiratoria.
• Preservar la continuidad asistencial y la accesibilidad a los recursos
mas adecuados a través del H. de Día, Enfermera de Enlace y soporte
a la atención domiciliaria a través de un equipo de ESAD-Respiratorio.
• Protocolizar el abordaje del tabaquismo, con el objetivo tanto del cese
del hábito, como de la reducción de consumo y daños, según los casos.
• En el periodo terminal de la enfermedad, atender las necesidades del
paciente y su entorno desde la óptica de los programas de cuidados
paliativos.
• Registrar las características de los pacientes y la actividad asistencial, y
evaluarlos para un mayor conocimiento de la EPOC avanzada y sus
necesidades asistenciales.
Población diana: Personas con EPOC avanzada, con alta dependencia y
frecuentación de los servicios sanitarios, que cumplan uno o más de los
siguientes puntos:
- Que hayan precisado dos o más ingresos hospitalarios el último año.
- Con insuficiencia respiratoria crónica y oxígeno domiciliario, o que
precisen cualquier otra tecnología sanitaria: ventilación no invasiva,
aerosolterapia, etc.
- En los que predomine la disnea a pesar de seguir el tratamiento
convencional.
- Que precisen técnicas de fisioterapia especiales o individualizadas.
- Estadios terminales de la enfermedad. Atención paliativa.
Ámbito: Comunidad Autónoma.
Descripción:
El Programa RESC es un programa de continuidad asistencial de base
hospitalaria realizado en el Hospital Joan March, que recibe los pacientes
desde los hospitales de agudos de Mallorca, previamente evaluados por
los equipos de soporte hospitalarios (UVASS). A aquellos que cumplen los
criterios se les propone la inclusión en Programa RESC.
El programa está diseñado con la pretensión de atender las necesidades
del paciente respiratorio de alta dependencia de los recursos sanitarios,
siempre que sea posible fuera del hospital, a través de la consulta externa
médica y enfermera frecuente, ofreciendo la rehabilitación respiratoria
ambulatoria, la accesibilidad telefónica a través de la enfermera de enlace,
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