Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

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4.11. Programa de continuidad asistencial para enfermos respiratorios crónicos avanzados. Programa RESC. Objetivo: • Procurar la atención integral y multidisciplinar, la continuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales para el EPOC avanzado. • Mejorar la calidad de vida del EPOC avanzado y su autonomía a través de la mejora de la disnea, la capacidad de ejercicio, la educación del paciente en relación a su enfermedad y la utilización óptima de los recursos y tecnologías sanitarias: programa de rehabilitación respiratoria. • Preservar la continuidad asistencial y la accesibilidad a los recursos mas adecuados a través del H. de Día, Enfermera de Enlace y soporte a la atención domiciliaria a través de un equipo de ESAD-Respiratorio. • Protocolizar el abordaje del tabaquismo, con el objetivo tanto del cese del hábito, como de la reducción de consumo y daños, según los casos. • En el periodo terminal de la enfermedad, atender las necesidades del paciente y su entorno desde la óptica de los programas de cuidados paliativos. • Registrar las características de los pacientes y la actividad asistencial, y evaluarlos para un mayor conocimiento de la EPOC avanzada y sus necesidades asistenciales. Población diana: Personas con EPOC avanzada, con alta dependencia y frecuentación de los servicios sanitarios, que cumplan uno o más de los siguientes puntos: - Que hayan precisado dos o más ingresos hospitalarios el último año. - Con insuficiencia respiratoria crónica y oxígeno domiciliario, o que precisen cualquier otra tecnología sanitaria: ventilación no invasiva, aerosolterapia, etc. - En los que predomine la disnea a pesar de seguir el tratamiento convencional. - Que precisen técnicas de fisioterapia especiales o individualizadas. - Estadios terminales de la enfermedad. Atención paliativa. Ámbito: Comunidad Autónoma. Descripción: El Programa RESC es un programa de continuidad asistencial de base hospitalaria realizado en el Hospital Joan March, que recibe los pacientes desde los hospitales de agudos de Mallorca, previamente evaluados por los equipos de soporte hospitalarios (UVASS). A aquellos que cumplen los criterios se les propone la inclusión en Programa RESC. El programa está diseñado con la pretensión de atender las necesidades del paciente respiratorio de alta dependencia de los recursos sanitarios, siempre que sea posible fuera del hospital, a través de la consulta externa médica y enfermera frecuente, ofreciendo la rehabilitación respiratoria ambulatoria, la accesibilidad telefónica a través de la enfermera de enlace, 154
la coordinación entre niveles asistenciales y la atención en el domicilio del paciente a través del equipo de soporte ESAD-Respiratorio. Toda la actividad se basa en la búsqueda de la atención integral a través del equipo interdisciplinar Evaluación: Al incluir el paciente en el programa se realiza una evaluación integral que incluye: anamnesis, pruebas funcionales, evaluación de conocimientos, calidad de vida y otras. Dicha evaluación se repite cada 6 meses, se registra y se procesa mediante SPSS. Desde el inicio del programa, en 2002, se han realizado evaluaciones de varias de las áreas que hemos considerado de mayor interés: - Plan de cuidados: Se constata mejoría significativa (p
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