Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud

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• Un proceso asistencial continuo, ya que la atención de los pacientes en fase avanzada y terminal no puede ser una atención aislada sino que debe de formar parte de la atención a su proceso de forma continuada y coordinada entre Atención Primaria y Especializada, siendo el plan terapéutico único e inter-disciplinar, y abarcando todos los ámbitos asistenciales. • La Organización de los cuidados: Las personas con enfermedad en fase avanzada o terminal deben recibir una atención basada en las mejores prácticas y evidencias científicas disponibles, y de forma continuada y coordinada entre los distintos niveles asistenciales. Los equipos de Atención Primaria, en colaboración y corresponsabilidad con los recursos de Atención Especializada, son los elementos clave en su papel de referentes y gestores de los cuidados paliativos de las personas enfermas en fase avanzada o terminal, con el soporte de equipos específicos de cuidados paliativos en situaciones de complejidad. • La Autonomía del paciente: Es fundamental la aplicación de los principios bioéticos y la participación de la persona enferma en su proceso de acuerdo con los principios, valores y contenidos de la Ley de Autonomía del Paciente. La inclusión de medidas generales sobre atención al final de la vida en los servicios sanitarios y el acceso a equipos específicos de cuidados paliativos es un derecho de los pacientes y de sus familias. • La Formación del personal sanitario: Los programas de formación continuada y específica, así como de soporte a los profesionales del sistema sanitario son imprescindibles para atender adecuadamente las necesidades bio-psico-sociales de estos pacientes y su familia. • La Investigación: El Ministerio de Sanidad y Política Social ha financiado y promovido líneas de investigación en cuidados paliativos mediante su inclusión en las convocatorias de proyectos de investigación. La Estrategia se evalúa a los dos años de su aprobación para realizar un informe donde se analiza el grado de consecución de los objetivos previstos y así establecer si siguen siendo pertinentes y además poder incluir nuevos objetivos en base a la nueva evidencia científica. 98
Fases finales de la enfermedad • En pacientes con enfermedad muy avanzada se debería acordar un plan de actuación entre el paciente y los cuidadores/as. • El planteamiento para un correcto manejo terapéutico de la persona con EPOC en fase muy avanzada debe contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen. 99
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