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Los sistemas de salud están por sí mismos situados
en las sociedades e interactúan con éstas que son
redes complejas de interrelaciones. Las interacciones
involucran instituciones, comunidades y grupos y
clases sociales que frecuentemente tienen intereses
divergentes y contrapuestos. Las características básicas
de la sociedad han sido nubladas por la idea de la
igualdad de oportunidades, a pesar de las evidencias de
la creciente desigualdad que la refuta. La sociedad es,
más bien, un tejido complejo. Su estructura es formada
en los procesos históricos que tenemos que considerar
si queremos entender y transformar la sociedad. Las
clases sociales y las relaciones entre ellas definen la
forma en la que se distribuye la riqueza y el poder.
De acuerdo a la doctrina económica neoclásica
predominante, las relaciones económicas dominan y
el mercado es el principio organizador de la sociedad
(Stiglitz, 2002). Las clases sociales no son afectadas
solamente por las nuevas formas de relaciones
laborales, sino también por procesos como la
colonización y por las relaciones de género, migrantes,
culturales y políticas. La distribución del conocimiento
en la sociedad también influye en la estructura de la
sociedad (Wallerstein, 2005; Obando-Salazar, 2006;
Zavala, 2013). La diversidad e inequidad en estos
diferentes ámbitos afectan la distribución del poder, la
representación de intereses y las posibilidades de una
participación social efectiva.
Las relaciones de poder que derivan de estas
interacciones afectan el control que la gente tiene sobre
los acontecimientos y los recursos. Por ejemplo, afectan
la probabilidad de que un grupo ejerza poder “sobre”
otro y que grupos puedan reclamar el poder necesario
para formar parte de los procesos. Las relaciones de
poder determinan que los grupos ejerzan un poder
compartido “con” otros o construyan una conciencia
compartida sobre ellos mismos y sus condiciones bajo
la forma de un poder “dentro” de ellos. Estas relaciones
de poder no son estáticas y pueden ser cambiadas, por
ejemplo, mediante la organización y acción o mediante
la creación de conocimiento nuevo y/o diferente (Korpi,
2007; Ponic et al., 2010). El poder puede de esta forma
limitar la acción de la sociedad, pero también puede
permitir la acción para el cambio y la transformación.
La participación sin tal redistribución de poder es
identificada como un proceso frustrante para los
que no tienen dicho poder (Kwiatkowski, 2011). Se
ejemplifica con los procesos que influyen en individuos
VER PARTE 5: DOCUMENTO 4
Estacio y Marks (2010) proporcionan evidencias sobre la
alienación y exclusión que ocurre cuando los sistemas de
conocimiento propios de la gente no son integrados dentro de
los sistemas de la salud.
y poblaciones para que auto-regulen activamente
su propio comportamiento en consonancia con el
poder dominante. Estas son los enfoques verticales
y jerárquicos que involucran a las comunidades a
través de intervenciones definidas, gestionadas y
evaluadas por profesionales de salud y a través de
la predilección por el conocimiento biomédico por
encima del entendimiento que tienen las comunidades
de las causas de su mala salud (Foucault, 1977; Rifkin,
2009). La participación utilizada en enfoques de
investigación-acción participativa se entiende como
una manera de redistribuir el poder y construir un poder
compartido. Tal como se indica en la definición de
Wallerstein (1992) en la Parte uno, el empoderamiento
puede entenderse como la actividad consciente llevada
a cabo por un grupo social para un cambio positivo en
sus vidas.
Esta guía, los documentos citados en ella y los
presentados en la Parte cinco enfatizan las diferentes
maneras en las cuales se está utilizando la investigaciónacción
participativa en la investigación sobre política
y sistemas de salud en países de bajo, mediano y
alto ingreso, en las diferentes configuraciones de
sistemas de salud y sobre diversas cuestiones. Los
procesos participativos que generan conocimiento y un
desplazamiento de poder se describen en los siguientes
procesos donde los grupos comunitarios:
• demandan más y mejores servicios (Borgia et
al., 2012, Parte cinco, documento 17);
• reclaman un papel en la planeación y operación
de los servicios (Murthy y Klugman, 2004
y Mbwili-Muleya et al., 2008, Parte cinco,
documento 6); y
• participan en la toma de decisiones o en
las alianzas construidas por el acceso a las
medicinas (Loyola, 2008, Batista et al., 2010,
Parte cinco, documento 15).
La noción de participación no implica poner menos
atención a las evidencias durante la toma de decisiones.
Más bien, se amplía el rango de evidencias que se
utilizan en ésta y el rango de actores que juzgan e
interpretan las evidencias (Kwiatkowski, 2011).
La participación en el suministro de información precisa
y relevante es esencial para mejorar los resultados de
salud en la atención primaria, mejorar las relaciones
paciente-proveedor y para promover la toma conjunta
de decisiones en los servicios de atención individual al
considerar la perspectiva del paciente. Se argumenta
que el cuidado de enfermos crónicos se beneficia
enormemente de los puntos de vista de los pacientes
en, por ejemplo, la mejora de la aceptación de atención
en diversos grupos y en el desarrollo de sistemas de
atención centrados en el paciente, ambos importantes
para el manejo de enfermedades de larga duración
(Bélangera et al., 2012).
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