ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE ...

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ANEXO A5 - APHAB (PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE BENEFICIO DO AASI - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit ) INSTRUÇÕES: Por favor, responda as respostas que melhor corresponde a sua experiência diária. Se uma situação descrita nuca aconteceu, tente imaginar como seria sua resposta numa situação parecida. Se você não encontrar nenhuma situação parecida, deixe a resposta em branco. A B C D E F G Sempre (99%) Quase Sempre (87%) Geralmente (75%) Metade das vezes (50%) Ocasionalmente (25%) Raramente (12%) Nunca (1%) Questões SEM AASI COM AASI 1. Quando estou num mercado ruidoso, falando com caixa ou Vendedor, eu posso acompanhar a conversa.......... A B C D E F G A B C D E F G 2. Eu perco muita informação quando estou ouvindo alguém lendo ou dando informações (avisos)............ A B C D E F G A B C D E F G 3. Sons inesperados tais como de um alarme de incêndio (buzina) são desconfortáveis.............. A B C D E F G A B C D E F G 4. Tenho dificuldade em escutar uma conversação com alguém da minha família quando em casa............ A B C D E F G A B C D E F G 5. Tenho problemas para entender os diálogos no cinema ou no TV. A B C D E F G A B C D E F G 6. Quando estou ouvindo as notícias no rádio (TV) e alguns familiares estou conversando eu tenho dificuldade em ouvir o programa.......... A B C D E F G A B C D E F G 7. Quando estou na mesa de jantar com várias pessoas tento manter uma conversar com uma delas, torna-se difícil entende-la............... A B C D E F G A B C D E F G 8. O ruído do trânsito é muito forte.......... A B C D E F G A B C D E F G 9. Quando estou falando com alguém em uma sala grande e vazia, entendo as palavras.......... A B C D E F G A B C D E F G 10. Quando estou num escritório pequeno sendo entrevistado fazendo perguntas, tenho dificuldade em acompanhar a conversação... A B C D E F G A B C D E F G 11. Quando estou no cinema ou no teatro e as pessoas à minha volta estão falando baixo ou amassando papéis, eu ainda consigo entender os diálogos. 12. Quando eu estou tendo uma conversação (falando baixo) com um amigo (parente) , eu tenho dificuldade para entender... 13. Os sons de água corrente tais como o do chuveiro são desconfortavelmente fortes.......... 14. Quando um falante se dirige a um pequeno grupo, e todos estão ouvindo em silêncio, eu tenho que me esforçar para entender... 15. Quando eu estou tendo uma conversação com o meu médico na sala de consultas, é difícil acompanhar a conversação... 16. Eu posso entender conversações mesmo quando várias pessoas estão falando... Excluído estudo A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G 17. Os sons de uma construção são desconfortavelmente fortes... A B C D E F G A B C D E F G 18. É difícil para eu entender o que está sendo dito durante reuniões (palestras). Excluído estudo 19. Eu posso me comunicar com os outros quando estou no meio de várias pessoas... 20. O som de uma sirene que esteja perto de mim é tão forte que eu A B C D E F G A B C D E F G tenho que tapar os ouvidos... A B C D E F G A B C D E F G 21. Eu posso seguir as palavras de um sermão quando estou na missa ou culto... A B C D E F G A B C D E F G 22. O som de pneu (freio) é desconfortavelmente forte... A B C D E F G A B C D E F G 23. Quando estou em uma conversação com uma pessoa em uma sala silenciosa eu tenho que solicitar a ela que repita o que falou... A B C D E F G A B C D E F G 24. Eu tenho dificuldade em entender os outros quando o ar condicionado ou ventilador está ligado... A B C D E F G A B C D E F G DATA 1 a . Aplicação: ……………./…………/………… DATA 2 a . Aplicação: ……………./…………/…………
ANEXO A6 LEVANTAMENTO DE DADOS DO PRONTUÁRIO DOS USUÁRIOS DE PRÓTESE AUDITIVA – IMIP NOME: ................................................................................................................................................... - DADOS DEF. AUDITIVA: OD: MOD mod/sev sev OE: mod mod/sev sev - TIPO DEF AUDITIVA: sensorioneural mista SEXO: ............ IDADE:.......... anos - MORADIA: Própria Alugada - CIDADE:: ...................................................- ............... FONE: ( ) ................................................ - NÍVEL ESCOLARIDADE: Analfabeto Primário: incompleto completo Secundário: incompleto completo Superior: Incompleto completo Profissionalizante - PROFISSÃO (atividade): ................................................................................................................................. ESTADO CIVIL:..................................... APOSENTADO Sim TRABALHADOR Sim O que FAZ Diariamente?......................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Com quem MORA? ............................................................................................................. ..................................................................... Recebe Pensão: NÃO SIM: 1 salário mínimo 2 salário mínimo mais de 2 salários mínimos Com quem MORA? ..................................................................................................................... ............................................................. Como FAZ seu TRABALHO?................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Atualmente que FAZ de LAZER? ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... - QUEIXA AUDITIVA: zumbido apitos barulho outros:................................................................... DADOS DO AUDIOGRAMA Freqüências Hz 0,25 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Orelha SRT VA VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VA VA OD IRRF % OE IRRF % - DADOS DE ENTREVISTA: ALGUMA DOENÇA ASSOCIADA? ........................................................................................................................................... REPOSIÇÃO PILHA: Sem dificuldade - Dificuldade: financeira distancia outras .................................... REPOSIÇÃO MOLDE: Sem dificuldade - Dificuldade: financeira distancia outras ............................... - DADOS OBSERVADOS : COLOCAÇÃO APARELHO: ................................................................................................................................................ MANUSEAR O APARELHO: ................................................................................................................................................. Outros:....................................................................................................................................................................................
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE P
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