ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE ...

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ANEXO C1 - Termo de consetimento livre e esclarecido ANEXO C2 - Declaração do Comitê Ética do IMIP ANEXO C3 - Declaração do Comitê Ética do AGGEU MAGALHÃES ANEXO C
ANEXO CI TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica Eu,______________________________________________________, RG ___________, estou ciente da pesquisa sob o tema “PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica” desenvolvida pela doutoranda Cleide Fernandes Teixeira do Centro de pesquisas Aggeu Magalhães/NESC/Fundação Oswaldo Cruz. Recebi a informação que este trabalho tem o propósito de estudar o modelo de atenção à saúde do portador de deficiência auditiva nos aspectos de seleção e indicação do aparelho auditivo de amplificação sonora individual. Declaro que aceito participar do estudo cientifico sobre a problemática, e a mim foi informado que todos os participantes deverão responder a um questionário, apos assinatura autorizando o estudo (em 2 vias), e que uma das copias ficara em minha posse, assim como se for necessário, farei exame de audição. Desta forma autorizo o responsável pela pesquisa, a conservar sob sua guarda todos resultados dos exames com objetivo futuro de pesquisa, assim como para utilização destas informações sobre minha pessoa, em reuniões, congressos e publicações científicas, desde que a minha identificação seja preservada. Sei que minha participação no estudo poderá beneficiar o programa de alta complexidade de doação de aparelho, é também voluntária e eu poderei deixar de participar a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer prejuízo a minha pessoa. Qualquer esclarecimento que eu necessite, eu devo entrar em contato com a Fonoaudióloga Cleide Fernandes Teixeira, autora da pesquisa, a qualquer momento pessoalmente no ambulatório de fonoaudiologia do Hospital Infantil do Recife - IMIP, no endereço: Rua dos Coelhos, 300 – Boa Vista. Fone: 21224100. Recife, ______/_____/ ________ ______________________________ Assinatura Participante ___________________________ ___________________________ Pesquisador (Cleide F. Teixeira) Testemunha Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista - Recife-PE - Brasil - CEP 50070-550- Tel. (81) 2122.4100 Fax: (81) 2122.4703
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