ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE ...

ANEXO CI
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica
Eu,______________________________________________________, RG ___________, estou ciente
da pesquisa sob o tema “PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica”
desenvolvida pela doutoranda Cleide Fernandes Teixeira do Centro de pesquisas Aggeu
Magalhães/NESC/Fundação Oswaldo Cruz.
Recebi a informação que este trabalho tem o propósito de estudar o modelo de atenção à saúde do
portador de deficiência auditiva nos aspectos de seleção e indicação do aparelho auditivo de
amplificação sonora individual.
Declaro que aceito participar do estudo cientifico sobre a problemática, e a mim foi informado que todos
os participantes deverão responder a um questionário, apos assinatura autorizando o estudo (em 2
vias), e que uma das copias ficara em minha posse, assim como se for necessário, farei exame de
audição. Desta forma autorizo o responsável pela pesquisa, a conservar sob sua guarda todos
resultados dos exames com objetivo futuro de pesquisa, assim como para utilização destas
informações sobre minha pessoa, em reuniões, congressos e publicações científicas, desde que a
minha identificação seja preservada.
Sei que minha participação no estudo poderá beneficiar o programa de alta complexidade de doação
de aparelho, é também voluntária e eu poderei deixar de participar a qualquer momento sem que isto
acarrete qualquer prejuízo a minha pessoa. Qualquer esclarecimento que eu necessite, eu devo entrar
em contato com a Fonoaudióloga Cleide Fernandes Teixeira, autora da pesquisa, a qualquer momento
pessoalmente no ambulatório de fonoaudiologia do Hospital Infantil do Recife - IMIP, no endereço: Rua
dos Coelhos, 300 – Boa Vista. Fone: 21224100.
Recife, ______/_____/ ________ ______________________________
Assinatura Participante
___________________________ ___________________________
Pesquisador (Cleide F. Teixeira) Testemunha
Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP
Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista - Recife-PE - Brasil - CEP 50070-550- Tel. (81) 2122.4100 Fax: (81) 2122.4703